厦门市职工生育津贴申领表.docx

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厦门市职工生育津贴申领表
参保单位
□区属单位□市属单位
参保人
姓名
保险号
联系电话
代理人
姓名
身份证号码
联系电话
生育或手术类别
分
娩
□顺: .
厦门市职工生育津贴申领表
参保单位
□区属单位□市属单位
参保人
姓名
保险号
联系电话
代理人
姓名
身份证号码
联系电话
生育或手术类别
分
娩
□顺产（含怀孕7个月以上早产、引产）
□难产（含剖宫产）
多胞胎：□双胞胎□_胞胎
（请于相应“□”内打“V”或涂黑，前后同）
分娩日期
年月日
计划生育服务证号码
计划生育服务证发证机关
签发日期
年月日
生育医学证明号码
出具医学证明医疗机构
签发日期
年月日
流产等
□不足4个月流产、引产或宫外孕
□4—7个月流产、引产或宫外孕
手术日期
年月日
手术医疗机构
计划生育手术
□放环
□取环
□绝育手术
□复通手术
手术日期
年月日
手术医疗机构
生育前累计缴费月数（不含生育当月）
* >12个月
* V12个月
用人单位或所辖居委会（盖章）
年月日
填写说明：
1、本表一式一份，规格为A4纸，请上网下载填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写；下载网址为：
2、单位市区属问题，请咨询本单位人事或电话咨询12333，区属职工请到相应区社保中心办理，以免误跑；3、生育前累计缴费月数请电话咨询12333或上网4、查询；5、申领流程、须备材料，请上网下载查询《〈厦门市职工生育保险〉生育津贴申领须知》，网址同上；6、盖章：在职人员由用人单位盖章，外地户籍失业人员由原用人单位盖章，本市失业人员由所辖居委会盖章;7、申领时务必携带社会保障卡及厦门银联卡。