劝返工作记录表
精品资料
海州区中小学控辍转化工作记录表
学校名称（盖章）：填表日期
学生姓名
性别
男
出生年月
所在年级
九
班级
家长姓名及 电话
家长姓名及 电话
家庭住址
劝返工作记录表
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海州区中小学控辍转化工作记录表
学校名称（盖章）：填表日期
学生姓名
性别
男
出生年月
所在年级
九
班级
家长姓名及 电话
家长姓名及 电话
家庭住址
班主任签名
级部组长签名
教务处主任签名
德育处主任签名
学生辍学 详细原因
劝返方式
家访次数
具体日期
电话次数
具体日期
劝返过程及采 取的具体措施
是否有心理健康相关教师参与1教师姓名
控辍效果或 情况
相关学校如实填写表格，上交纸质稿，并将电子稿通过QQ等方式传送给
教育局基教科。
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