危重症哮喘急性发作的机械通气治疗.ppt

危重症哮喘急性发作的机械通气治疗
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流行病学
每年约有200 万哮喘患者因急性发作到急诊室治疗。
2%~20％住院患者因危重哮喘急性发作入住ICU。
入住ICU的患者中1/3 需要机械通气。
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危重哮喘急性发作需要机械通气的危险因素
☆有严重急性发作史，如入住重症监护室、气管插管等
☆ 过去一年住院≥ 2 次
☆ 过去一年急诊就诊≥ 3 次
☆ 过去一个月因哮喘而急诊就诊或住院
☆ 每月使用短效支气管扩张剂＞ 2 支
☆ 对哮喘症状或严重发作感知障碍
☆ 低收入或城内居民
☆ 使用违禁药物
☆ 重要的心理- 社会问题
☆ 伴发病，如心血管病、其他慢性肺部疾病、慢性精神病
☆ 其他危险因素，如没有哮喘应急方案等
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危重哮喘急性发作的处理
☆密切监护：入住ICU。
☆呼吸衰竭时的平喘处理规范：（1）吸氧；（2）支气管舒张剂积极治疗，维持气道通畅性，如吸入β2 激动剂、抗胆碱药物、静脉茶碱等；（3）及时静脉用糖皮质激素。
☆其他辅助方法：（1）维持水电解质与酸碱平衡；（2）防治呼吸道感染；（3）避免接触过敏原等哮喘诱发因素。
☆合理应用机械通气，包括无创和有创通气。
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危重症哮喘机械通气的策略
早期可以尝试无创正压通气（NPPV）治疗；
有插管通气指征时，采用允许性高碳酸血症和肺保护通气策略；
经过常规机械通气不能维持最基本的通气和氧供应要求者，可采用体外膜肺氧合治疗。
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早期无创通气
对早期应用NPPV 是否可降低气管插管实施率，尚未有统一建议。已有的文献报道存在不足，难以得出肯定结论。
近期，Gupta 等报道的一项随机对照临床研究纳入53例入住呼吸重症监护室的低氧性危重哮喘急性发作患者，随机分为NPPV 组和对照组。NPPV 组经全面罩通气维持平均吸气压/ 呼气压为12/5cm H2O。结果发现，与对照组相比，NPPV 组患者入住重症监护室时间和住院时间较短， 沙丁胺醇累计用量及异丙托溴铵累计用量减少。对照组中4 例患者治疗失败，转为NPPV 治疗后均缓解且免于气管插管。NPPV 组2例患者由于不能耐受面罩通气， 临床生理学指标恶化，最终需要气管插管。两组均无患者死亡。
最近，Basnet 等对儿童哮喘持续状态早期应用NPPV 的有效性与安全性进行研究，发现与常规治疗组相比，NPPV治疗组患儿哮喘评分的改善更明显，治疗2 h 后氧气需求量更低，附加治疗有减少趋势，除1 例局部皮肤发红和1 例眼干外无严重不良反应。因此认为对于哮喘持续状态的儿童患者， 在常规治疗的基础上，NPPV 安全、耐受性好，可有效改善临床评分。
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早期无创通气
虽然NIPPV对重症哮喘患者有效，但亦可能会延误气管插管时机。因此，识别哪类患者能从NIPPV中获益很重要。哮喘患者无创正压的绝对禁忌症包括需要心肺复苏紧急气管插管、血流动力学和心电图的不稳定、具有生命威胁的低氧血症和意识状态的改变。
入院时患者若存在严重的高碳酸血症，虽没有发现NIPPV的禁忌证，临床医生仍需考虑气管插管的可能。
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早期无创通气
通气模式 常用压力支持+呼气末正压，也称“BiPAP”通气。
NIPPV开始时可使用低水平的吸气压（5-7cmH2O）和PEEP（3-5cmH2O）。压力支持需逐渐增加（每15分钟增加2 cmH2O），其目标是使呼吸频率低于25次/分，同时保持吸气峰压低于25 cmH2O。
此外，在无创通气的同时可利用呼吸机管路雾化吸入支气管扩张剂。
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有创通气的指征
参考指标：
不能讲话、尽管呼吸费力，肺部听诊“静胸”（silent chest）
呼吸交替脉、奇脉脉压差＞15mmHg(2Kg),呼吸频率＞40bpm
伴大汗淋漓，严重的呼吸肌疲劳或衰竭
既往曾因哮喘严重发作，曾行气管插管机械通气
在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟
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气管内插管——指 征
气管内插管和机械通气的指征为：
意识水平降低；
非重复呼吸面罩下吸氧PaO2小于50mmHg；
PaCO2上升导致pH下降；
临床过程快速恶化的过敏性哮喘；
患者疲劳；
NPPV不能奏效的患者。
患者意识清醒且合作的话，高的PaCO2本身不是气管插管的指征。
NEJM，Volume 356:e15 April 2