康复医学科病历书写规范.ppt

康复医学科病历书写规范
概念
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。 
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动期）
右侧肢体偏瘫
混合性失语
2、高血压病（3级 极高危）
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康复科各专业病历书写规范
康复科各专业病历的书写基本要求遵循康复医学科病历书写要求；
但各专业另有重点需要强调。
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脑卒中康复
主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能及主要诊断相关联。
比如： 左侧肢体活动受限六月余。
左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。
左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
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现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：
身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑卒中史及其后遗功能障碍；
功能障碍的内容、性质及程度；
以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。及此次发病密切相关的既往病史及治疗情况。
及此次发病密切相关的既往病史及治疗情况
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既往史：
重点记录可能及此次发病有关的病史（比如多发性动脉炎需描述有无自体免疫性疾病史 ）；
虽然及此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史；为了减少残疾和恢复功能训练的需要，要对病人重要系统的能力进行估价，特别是心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
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个人史及家族史：同一般临床病历，重点描述及 此次发病可能密切有关的危险因素。如：
脑卒中：个人史中的吸烟、饮酒史；
脑寄生虫病：
个人史中及狗、猪接触史，有无生食 食物史。
家族遗传病史
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体格检查——
一般检查 T、P、R、BP；
发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作；皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发；
颈、气管、甲状腺、颈静脉；
心、肺、腹部；
脊柱及四肢；肛门、外生殖器。
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体格检查——专科检查
高级脑功能：神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表，老年患者MMSE量表）、精神、 合作；言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名； 构音）；认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算）；
颅神经：眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略；舌面瘫；腭弓运动、吞咽反射
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运动功能
一般情况：肌肉萎缩、肩关节脱位。
关节活动范围：主动和被动运动
肌张力（改良Ashworth)
肌力（MMT)
偏瘫侧肢体综合运动能力评级（Brunstrom分期）
感觉功能：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉）
反射：腱反射、病理征
平衡及协调能力：坐位、立位；共济运动。 Berg平衡量表；
步行能力
日常生活能力：ADL评分
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实验室及器械检查头颅影像学检查
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入院诊断病因（脑梗塞；脑出血）
功能障碍1（X侧偏瘫） 功能障碍2（失语症；构音障碍） 功能障碍3（血管性认知障碍） 功能障碍4（脑卒中后抑郁状态）并发症（肩关节脱位；肩手综合征）合并症
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脑外伤康复
现病史内需要记录：
受伤原因及时间，头部着力部位；
有无头痛、呕吐及意识状态；
有无抽搐、大小便失禁及五官出血；
伤后处理情况，气管切开及拔管情况，进食、饮水呛咳；
伤后有无癫痫发作
感知觉、认知情况，其他系统损伤情况。
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专科检查内记录
脑高级功能、头部外观、颅神经功能，瘫痪肢体综合运动能力评分、关节活动范围、疼痛、肌力、肌 张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征，活动及参及 功能。
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脊髓损伤康复
入院记录主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间，能及主要诊断相关联。
比如：双下肢活动受限六月余。四肢活动受限伴二便障碍六月余。
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现病史：
造成受伤的原因、身体受暴力部位及方向；
高处坠落者应记录其高度，臀部有无着地，有无骨盆骨折
肢体功能障碍的内容、性质及程度，诊疗情况，其他系统损伤及处理；
脊髓炎应说明发病前有无感染、预防接种等诱因，发病过程 及临床诊疗过程；
大小便情况（包括有无尿潴留或失禁，膀胱充盈时有无尿意， 是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，残余尿量 及什么情况下漏尿；排尿是否需要辅助，排便频次）
呼吸情况及植物神经功能紊乱表现。
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功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患者正常状态下的能力）；
以往诊治的情况，是否