康复医学科病历书写规范.ppt

康复病历书写规范与质控临邑县人民医院康复医学科李刚*概念病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。*病历的重要性档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况;管理:便于考核、评价。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。*规范化病历粗化:把康复科作为一个专科进行规范;细化:根据不同专业组的特点进行规范;—神经损伤:脑损伤(脑卒中,脑外伤);脊髓损伤 。—骨关节损伤:颈肩腰腿痛;骨折(脊柱,肢体)。—老年性/慢性病:涉及多个系统。—儿童:脑瘫、脑炎、脊髓炎。*困难之处 临床医学:成熟;分科细,每个系统都有相应的规范要求; 康复医学:大科设置,相对专业组;涉及面广,全科性质;规范化?*康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写;但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充分反映出康复医学的特点。*入院记录由管床医师书写,其内容和要求原则上与住院病历相同;应简明扼要,重点突出。*主诉:系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间,能与主要诊断相关联。功能障碍多于一项者,则按出现的先后次序列出,以及各项功能障碍的持续时间。不要超过20字。*现病史:系指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写),要求围绕主诉。内容包括:发病情况:记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因和诱因。主要症状及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断、和手术名称加(“”)以示区别康复治疗经过及结果。发病以来一般情况:患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。发病以来日常生活活动能力描述,包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。*与本次患病有密切关联的其他疾病情况;虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况,都可在现病史后另起一段予以记录。若存在两个以上不相关的未愈疾病时,可分段叙述或综合记录。*