东北师范大学研究生新生保留入学资格申请表
培养单位: 专业: 培养层次:□博士□硕士
姓名
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保留入学资格时间
身份证号
保留入学资格原因
□因病□因其他事由
保
留
入
学
资
格
说
明
本人因(原因)办理保留入学资格手续,保留入学资格时间自年月日起,至年月日止。本人承诺上述情况全部属实,并承诺按时返校,如有弄虚造假,本人愿承担全部后果。
本人签字:
培
养
单
位
意
见
辅导员审核意见:
辅导员签字:
党委副书记审核意见:
党委副书记签字:
学
校
意
见
研究生院审核意见:
研究生院主管院长签字:
批号: 年号
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