入海排污口设置申请书.docx

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入海排污口设置申请书
申请单位（签章）:
申请日期:
申请单位
（公章）
法人代表
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入海排污口设置申请书
申请单位（签章）:
申请日期:
申请单位
（公章）
法人代表
通讯地址
联系人
联系电话
排污口设置类型
新建
排污口性质
企业
改建
市政
扩建
其他
排污口位置（附示意图）
排污口所在地址：
排污口所在海洋功能区名称：
排污口所在海洋功能区类别：
经度：纬度：
设计排水量（吨/日）
申请排水量（吨/日）
工业废水排放量（吨/日）
年排放污水总量（万吨）
生活污水排放量（吨/日）
其它污水排放量（吨/日）
污水处理方式
污水执行排放标准
主要污染物排放浓度及排放总量
项目名称
排放浓度
（mg/l）
总量（吨）
日排放总量
年排放总量
COD
NH3-N
排污口位置示意图：
（图件用A3或A4清晰打印，并黏贴此处）
申请理由：
排污口所在地县级环保部门意见：
（公章）年月日
排污口所在地市级环保部门意见：
（公章）年月日
填写说明
1、“申请单位”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写。单位名称应与单位公章所使用的名称一致。
2、“法人代表”按《法人单位代码证书》中的法定代表人填写。没有法定代表人的，填单位实际负责人。
3、“通讯地址”按登记单位邮政通讯地址详细填写。
4、“排污口设置类型”、“排污口性质”栏目在后面提示栏中划“V”。
5、排污口位置示意图以附件形式另附。
6、“排污口所在海洋功能区名称”填省人民政府批准实施的《近岸海域环境功能区划》中的海洋功能区名称。
7、“排污口所在海洋功能区类别”填省人民政府批准实施的《近岸海域环境功能区划》中的海洋功能区类别。
8、“设计排水量”填排污口设计的排污水量。