病历书写规范最新.ppt

嘉禾县红十字广济医院
胡少雄
2018年5月15日
2018病历书写基本规范讲座
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为什么要写病历？病历的医学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存
这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存件整理
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后第3次化疗
（3）患者如无症状，可用：
体检发现右上肺肿块3天。
体检发现血压高1年。
“检查发现胆囊结石10天”。
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主诉举例 ：
、呕吐3天，抽搐3小时。
，呕血、黑便1天。
，张口困难1天。
。
。
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现 病 史（一）
是病史中的主体部分。
是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
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注意事项：
① 现病史的时间应与主诉保持一致；
② 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；
③ 时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；
④ 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。
⑤其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。
现病史
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例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。
患者于6年前无明显诱因而感体力下降，每于重体力劳动后即出现心悸、气促，但短时休息后可缓解。当时曾去县医院就诊，发现“心尖部有杂音”，诊断为“风湿性心脏病二尖瓣狭窄”，未予特殊处理。此后除不能负担重体力劳动外，仍能坚持日常工作。于2年前常因一般的体力劳动如上楼、洗衣服等，即诱发上述症状，并伴有咳嗽、下肢轻度水肿。经用“强心药”、“双氢克尿塞”、“消心痛”等治疗（具体药量不详），症状好转，水肿消退，但不能坚持日常工作。于1周前因受凉后流清涕、咽痛、心慌气短，不能平卧及双下肢水肿加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰带血丝，上腹部饱满与食欲减退。来我院门诊胸透见心脏扩大伴肺淤血征象，心电图有二尖瓣型P波，遂收入院治疗。
患者自发病以来无发热、关节肿痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮肤黄染、一侧肢体活动障碍等情况。近2年来已不能从事任何劳动，食欲减退。大便尚正常，小便减少，精神状态尚可，睡眠欠佳。
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为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史:
 病史过程
 有鉴别意义的阴性症状
 病后一般情况的改变
现病史
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现 病 史（二）
1、起病情况：起病日期、、地点、缓急、
2、可能的原因及诱因
3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。
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现 病 史（三）
（1）部位：上腹痛­——考虑为胃、十二指肠、
胰腺疾病
右下腹痛­——阑尾炎
（2） 性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛
（3）持续时间：
胆绞痛：每次发作持续数小时
阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发
性加剧
（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
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现 病 史（四）
4、病情发展与演变
（1）好转：通过治疗后
（2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症状 ，愈合期无症状
（3）逐渐加重
（4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，
要考虑有自发性气胸的可能。
②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长，
要考虑心梗的可能。
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现 病 史（五）
5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往是鉴别诊断的依据。
（1）腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎
（饮食不洁或误食等）
（2）腹泻伴里急后重­——可能为菌痢
（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又
出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。