膝关节内侧副韧带损伤.ppt

骨科教程
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膝关节内侧副韧带及内侧结构的损伤与治疗
Injuries to the Medial Collateral Ligament and Associated Medical Structures of th 合
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据研究报道，内侧副韧带浅层血供丰富，其愈合通常遵循经的愈合模式：出血、炎症、修复和重建。
但也有与之不同的报道，动物实验显示内侧副韧带浅层的愈合与损伤的位置密切相关。
研究的结论认为早期活动可促进内侧副韧带浅层损伤的愈合，改善其生物力学性能。这一结论后来也常常被引用，作为类似的非手术康复计划在人类相关损伤中应用的理论依据。
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临床生物力学
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深入了解膝关节内侧结构的生物力学性能对于明确哪些结构损伤必须进行修复或重建意义重大。
生物力学研究显示内侧副韧带浅层主要起到限制膝关节过度外翻的作用。
一些研究表明：他们发现外翻稳定性的维持在膝关节的各个屈曲角度，内侧副韧带深层的板股韧带更为重要，而屈膝60°时内侧副韧带深层的板胫韧带则发挥主要作用。
另外也有研究表明膝关节屈曲30°至90°时内侧副韧带深层也可对抗外旋扭矩。
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因此，综合文献中的信息及我们个人的观点，我们认为，对于具备手术修复或重建指征的病例，进行手术治疗时应考虑修复或重建所有受损的膝关节内侧结构，以恢复这些结构相互间正常的负荷分担关系。
以上述定量解剖和生物力学研究为基础创立的膝关节内侧解剖重建方法（见下图），通过完全切开暴露内侧副韧带浅层和后斜韧带，以期恢复膝关节正常的稳定性。有研究认为该重建方法可恢复几近于正常的膝关节稳定性
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图3 图示为膝关节内侧重建方法（左膝内侧面观）。内侧副韧带浅层（sMCL）和后斜韧带（POL）分别应用两条移植腱经4个骨隧道进行重建。注意内侧副韧带浅层的近侧胫骨附着点主要通过软组织附于关节线稍下方，术中可将内侧副韧带浅层的移植物缝合到半膜肌的前头进行重建。
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诊 断
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病史：患者自述的受伤机制：通常包括膝关节接触性或非接触性的外翻暴力，
主诉：通常为膝关节内侧面的疼痛和肿胀。
临床评估：（见下图）屈膝20°至30°施加外翻应力检查膝关节内侧间隙的宽度。患者的大腿置于检查床上以放松大腿的肌肉。通过足踝部对膝关节施加外翻应力，然后进行触诊检查膝关节内侧间隙的宽度，以确定关节间隙是否存在增宽。
B：内侧结构完全损伤在膝关节屈曲30°和90°时都可使外旋异常增加，导致胫骨外旋试验（dial test）阳性。如图所示，患者的下肢置于90°屈膝位，并与对侧正常的膝关节比对其外旋的程度。
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示意图（A）和膝关节侧位片（B）显示基线的位置，将X线片与膝关节内侧重建时相关重要结构附着点的解剖位置进行比对。MPFL：内侧髌股韧带附着点；POL：后斜韧带；sMCL：内侧副韧带浅层；DASM：半膜肌腱直头附着点；第1象限：前上；第2象限：后上；第3象限：前下；第4象限：后下。
影像学评估
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外翻应力位X线片显示左膝内侧副韧带浅层和后斜韧带III度损伤。当临床医生在屈膝20°施加应力时，与正常的右膝相比，。
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质子密度加权MRI显示内侧副韧带浅层和内侧副韧带深层的板胫韧带自其胫骨附着点上撕脱，为新鲜损伤。股骨外上髁可见骨小梁微骨折，这很可能是由压缩暴力所致。箭头所指为内侧副韧带浅层的远端止点，已从胫骨附着点上撕脱。
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临 床 疗 效
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非手术治疗 尽管内侧结构的损伤在膝关节韧带中最为常见，而关于其治疗则仍然存在不少争议。以往治疗新鲜的内侧副韧带损伤通常都采用保守疗法，早期制动并在保护下负重，据报道患者最终的疗效良好。
总的说来，比较一致的观点是，对于新鲜的单纯I度或II度损伤都可首先进行非手术治疗，因为通常都可获得较好的临床结果。另外有几个康复方案也是可取的，各自都获得了满意的疗效。值得注意的是，临床医生在处理患者时用到的这些治疗方案各不相同，据我们所知，目前还没有一项研究针对特定程度的膝关节内侧损伤，前瞻性地比较不同的康复治疗方法（见附录）。因此很难对这些研究进行对比，然而，其所应用的功能锻炼及时限则有很大部分是类似的。
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手术治疗 有研究表明，在新鲜的和陈旧性膝关节外翻不稳中，内侧副韧带浅层和后斜韧带合并损伤的发生率很高，这也提示后斜韧带对于维持膝关节内侧的静态稳定发挥了重要的作用。处理这种合并损伤的手术方法包括对内侧副韧