特种设备使用变更申请表.docx

特种设备使用变更申请表
使用单位名称：
设备名称使用地点使用证号注册代码变更项目有关说明□改变用途：□改变介质：
□安全状况变化□改变使用参数：□安全等级变化：
停用原因：
□停用预计停用时间：
设备封存情况：
□移装新安装地
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填表人：__
____
填表时间：______
____共
页，第
页
特种设备安全技术档案单位名称：
设备名称：
设备型号：
注册代码：
档案建立日期：
归档号：
建档人：
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目
录
序号
文件名称
页码
1
随机资料（由设备制造方和安装方提供）
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2
特种设备注册登记表和使用证料（质监局办理）
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3
特种设备定期检验记录（附表1）
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4
检验合格报告（特种设备监督检验所出具）
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5
日常使用状况记录（企业根据设备情况自行制定）
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6
安全附件（包括特种设备上的安全阀、压力表、电梯
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2）
限速器、力矩限制器等）定期检验记录（附表
7
安全附件校验、检验报告
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8
保养维修记录（附表
3，电梯的日常维保记录由维保
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单位提供，使用单位保存维保记录）
9设备运行故障和事故记录（附表4）?
特种设备定期检验记录
使用证
设备名
单位内
设备注册代码
称（型
出厂编号
投用日期
安装地址
使用状态
编号
号）
部编号
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定期检验记录
检验日期下次检验日期检验情况记录检验报告编号检验结论检验单位检验员备注????????
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表：
安全附件定期检验记录
所属特种设备名称所属特种设安全附件名称型号出厂编号安全附件安装位置使用状态（型号）备出厂编号???????
定期检验记录
下次检检（校）验报告检验日期检验情况记录检验结论检验单位检验员备注验日期编号????????
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表:
特种设备保养维修记录
设备名称（型号）：所在地点：
保养日期保养维修内容维修单位维修人员设备管理人员?????
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表：
特种设备运行故障和事故记录
设备名
单位
使用证
出厂
投用
使用状
设备注册代码
称（型
内部
安装地址
编号
编号
日期
态
号）
编号
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日期故障/事故记录记录人备注????
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特种设备自行检查表（单位名称）特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间：年月日——月日存在问题序检查项
号目使用登1记定期检2验作业人3员安全教4育管理机构及人员安全技术档案情况检查记录（可另附页）在用设备数量台，已办理使用登记?
台，未登记设备台。
在检验有效期内数量台，超期未检数量?
台持证人员是否满足要求：□是□否；未持证上岗?
人数人是否定期对本单位职工进行安全培训教育：□是?
□否安全管理机构是：。?
安全管理人员：专职人，兼职人。持证人。
是否逐台建档：□是□否；是否专人管理：□?
是□否；
档案是否完善：□是
□否
7
维护保
□按规定维护保养
□未按规定维护保养
?
养
安全管
安全管理制度是否建立：□已制定
□未制定；是
?
8
理责任
否建立特种设备使用安全管理责