特种设备使用变更申请表.docx

特种设备使用变更申请表
特种设备使用变更申请表
使用单位名称：
设备名称
使用地点
使用证号
注册代码
变更项目
有关说明
□安全状况变化序设备名 称号
□改变介质： □改变用途：□安全等级变特种设备使用变更申请表
特种设备使用变更申请表
使用单位名称：
设备名称
使用地点
使用证号
注册代码
变更项目
有关说明
□安全状况变化序设备名 称号
□改变介质： □改变用途：□安全等级变化：□改变使用参数： 单
位内部 计划检验日期检验有效期注册代码 编号
□停用
停用原因：预计停用时间：
设备封存情况：
□移装
新安装地点：
□过户
拟过户单位：
□报废
□重新启用
停用时间：启用时间：
重新检验情况：
提交的有关资料
□使用证 □检验报告 □注册表 □其他资料
使用单位意见
（章）经办人： 年 月 日
登记机构意见
（章）日 月 年 经办人：
注：多台设备可另加附页
特种设备定期检验申请表
我单位 台在用特种设备的检验有效期将于 年 月 日届满，根据《特种 设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。
特种设备定期检验计划明细表（共 页）
联系电话
邮政编码
公章）
填报人： 单位地址：
日月年
特种设备安全管理台账
单位名称： 地址：
安全管理部门： 安
全管理 人员： I I
特种设备：锅炉 台，压力容器 个，场（厂）内专用机动车辆 辆，起
重机械 台，电梯 台，压力管道 个 ,, , ,
单元、 条、 m。
使
位
序号
设备注册使用证 编号代码
设备名 称
制造单位单位型号内部
设备用状 地点
出厂编检 验单号
编号名称
态
特种设备作业人员管理台账
单位名称： 安全管理部门： 安
全管理人员： •-
填表人： ___ 填表时间： ___共 页，第
页——, , , , —
安全阀管理台账
单位名称： 安全管理部门： 安
全管理人员：
页页，第共 ____填表时间:
填表人：
特种设备安全技术档案
单位名称：
设备名称：
设备型号：
注册代码：
档案建立日期：
I I I
归档号：
建档人
目录
序号文 件 名 称页码
特种设备定期检验记录
设备 注册 代码
设备名使用证单位内称（型出厂编号投用日期
检 验 单 位
部编号编号号）
定期检验记录
检验 日期
下次检验日期 检验情况记录 检验报告编号 检验结论
使用状安装地检验备
表 ：
安全附件定期检验记录
安全附件名 称
型号
出厂编号
所属特种设备 名称（型号）
所属特种 设备出 厂编号
安全附件安装
定期检验
记录
下次检
检（校）验报告
表 :
特种设备保养维修记录
设备名称（型号）： 所在地点：
表 ：
特种设备运行故障和事故记录
设备名单位出厂 投用 使用证
设备注册代码
称（型安装地址内部 编号日期编号
编号号）
使用备
特种设备自行检查表
（单位名称）特种设备安全自行检查表（ 月份）
安全检查时间： 年 月 日 月 日
序检杳 项号
存在问题检查记录目
（可另 附页）
使用登
1
在用设备数量 台，已办理使用登记
定期检
记 台，未登记设备 台。台，超期未检数量
在检验有效期内数量
2
验台
作业人
3
□否；持证人员是否满足要求：□是 未持证上岗人员 人数
安全教
4
是否定期对本单位职工进行安全培训教育：□是口
育否