劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号：
XX市工伤职工劳动能力鉴定
申请表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码:
鉴定类别：
XX市劳动能力鉴定委员会制
单位名称
（1他2寸）
近期
免冠
照片
劳动能力鉴定申请表及病退申请表
编号：
XX市工伤职工劳动能力鉴定
申请表
用人单位名称：
被鉴定人姓名：
身份证号码:
鉴定类别：
XX市劳动能力鉴定委员会制
单位名称
（1他2寸）
近期
免冠
照片
联系人
电话
通信地址
职工姓名
性别
联系电话
受伤时间
是否参加工伤保险
工伤认定部位
通信地址
.
主要受伤
和治疗经
过或职业
病史及申
请鉴定主
要原因
签字（盖章）：
年月日
用人
单位
意见
签字（盖章）：
年月日
查
体
记
录
诊
断
专家签名：
检查时间：年月日
根据中华人民共和国国家标准〈〈劳动能力鉴定职工工
伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006
评
表B类别级条，鉴定为级；
审
表B类别级条，鉴定为级。
鉴
必功能障碍程度最终鉴定为：级
7E
生活白理障碍程度为：
结
需要护理的项目：
论
专家签名：
年月日
劳动
根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经
能力
查，同志劳动功能障碍程度为:
鉴定
生活白理障碍程度为：
委员
会鉴
（章）
定结论
年月日
填表说明
1、本表一式两份，一份由用人单位存入档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案2、用钢笔或签字笔填写，字体工整活楚。
3、申请人为用人单位的，在名称处加盖公章。
4、工伤认定部位一栏填写工伤认定书确认的具体受伤部位。
5、职工提起再次鉴
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