医疗机构传染病预检分诊管理办法.docx

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可感染人类的高致病性病原微生物菌〔毒〕种或样本准运证书〔闽微准运字〔年号〕号〕
菌〔蠹〕种或样本: .
可感染人类的高致病性病原微生物菌〔毒〕种或样本准运证书〔闽微准运字〔年号〕号〕
菌〔蠹〕种或样本
名称〔中英文〕
总数量
包包装容量
包装数量
样品状态
*
*
*
*
分类/UN编
号
运输目的
主容器
辅助容器
填充物
外包装
制冷剂名称与数量
拆检本卷须知
运输次数及运输日期
〔省内屡次运输填写起迄日期，不填写次数〕
运输起点
运输终点
运输申请单位
名称
地址
联系人
接收单位
名称
地址
联系人
运输方式
批准单位
公章
年月日
*省内屡次运输不填此栏福建省卫生厅制可感染人类的高致病性病原微生
物菌〔毒〕种或样本运输申请表
申请单位：
联系人：
电子邮箱：
中华人民共和国卫生部制填表说明
1、按申请表的格式，如实地逐项填写。
2、申请表填写内容应完整、清楚、不得涂改。
3、填写此表前，请认真阅读有关法规及管理规定。未按要求申报的，将不予受理。
4、病原微生物分类及名称、运输包装分类见卫生部制定的？人间传染的病原微生物名录？。
5、申请表可从卫生部网站()下载。
名称
分类/
规格及数量
来源
菌〔毒〕种
或样本
〔中英文〕
UN编号
样品状态
每包装容量
包装数量
运输目的
主容器
辅助容器
填充物
外包装
制冷剂名称与数量
拆检本卷须知
运输起止地点
起点
终点
运输次数
运输日期
〔省内屡次运输填写起讫日期〕
接收单位
名称
地址
负责人
联系
运输
方式
运输工
作负责
人
职务或
职称
联系
申请运输单位审查意见:
法人代表：公章年月日省、自治区、直辖市卫生行政部门审核意见：
卫生部审批意见：〔福建省卫生厅审批意见〕公章
年月日所附资料〔请在所提供资料前的口内打“/"〕口1、法人资格证明材料〔复印件〕口2、接收单位同意接收的证明文件