儿童入托儿所、幼儿园健康检查表姓名性别出生日期年月日既往疾病史麻疹猩红热百日咳风疹菌痢肝炎水痘流行性腮腺炎其它疾病过敏史家人及邻居有无传染病发病日期体重检查体重kg评价身高cm评价皮肤眼左耳左扁桃体右右牙数目心脏肺龋齿肝脏脾脏外生殖器其它佝偻病(3岁以下)症状多汗夜惊啼哭烦燥不安体征前囱(cm)颅软方颅串珠肋外翻鸡胸手镯四肢畸形脊柱变形辅助检查血红蛋白肝功能胸部X光☆其它☆医生意见医生签名检查单位盖章体检日期年月日备注:☆系针对有呼吸道传染病接触史或可疑患病的儿童。
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