门急诊留观病历.doc

门急诊留观病历
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门急诊留观病历
邯钢医院急（门）诊留观病历
留观号：
联系人姓名：
留观时间：

床号：
电话：
年月日
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留观号：
联系人姓名：
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年月日

姓名：
时分

性别：年龄：
联系人住址：
记录时间：年月日

时分
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住址：
主诉：
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现病史：
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过去史：高血压

冠心病糖尿病慢性支气管炎溃疡病出血性疾病

肝炎

肾炎

结
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核甲亢

痢疾其它（外伤史、手术史、过敏史及个人史等）：
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体格检查
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一般情况：T：

℃

P：

次/分

R：

次/分

Bp：

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神志：（清醒、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷、丧失）发育（正常、异常、欠佳）
营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）体位（自动、被动、强迫、辗转）
表情（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）
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皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）
淋巴结：肿大（否、是、部位及数目、硬度、压痛、活动、粘连）
头部：眼睑（正常、水肿、侧下垂）结膜（正常，侧充血、水肿、苍白、出血、滤泡）
巩膜（正常、黄染）瞳孔（左：圆形、不规则形，直径mm，对光放射；右：
圆形、不规则形，直径mm，对光放射）唇色（正常、苍白、发绀）鼻唇沟
（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽喉（正常、充血、
滤泡、分泌物，发音清晰、嘶哑、困难、失语）扁桃体（右正常、o肿大、充
血、分泌物；左正常、o肿大、充血、分泌物）
口腔气味(正常、烂苹果味、大蒜味、氨味、口臭)
颈部：软、硬、强直、颈静脉怒张，对称、局部肿大，甲状腺（无肿大、
度肿大、硬节、压痛、血管杂音）气管（居中、向移位）
胸部：胸廓（正常、桶状、扁平、其他、压痛部位，三凹征）
肺脏：呼吸（平稳、表浅、急促、困难、深大、潮式、间断、其他）