定委托 （委托 定用）
______人民法院
定委托
（ ） 刑 字第 号
________ （受委托 位名称）：
我院 理⋯⋯（被告人姓名和案由）一
定委托 （委托 定用）
______人民法院
定委托
（ ） 刑 字第 号
________ （受委托 位名称）：
我院 理⋯⋯（被告人姓名和案由）一案，因有⋯⋯（写明需
要 定的事 ），根据《中 人民共和国刑事 法》第一百一十
九条、第一百二十条、第一百五十八条的 定，特委托你 位予以
定。 将有关材料送去， 指派有 知 的人 行 定。 定
人 行 定后， 当写出 定 ，并在 定 上 名（ 人身
害的医学 定有争 需要重新 定或者 精神病的医学 定，由省
人民政府指的医院 行。 定人 行 定后， 当写出 定
，并且由 定人 名，医院加盖公章） 。 将 定 寄送我院。
我院送去的有关材料， 一并退 我院。
附件：
____年____月____日
（院印）
附：
一、本 式根据刑事 法第一百一十九条、第一百二十条的 定制 ，供各 人民法院在 理刑事案件中，委托有关 位 行 定 使用。
二、委托 定的事 因案而异， 制 定委托 ，可以参照本 式灵活适用。
三、“附件”一栏的内容，应当根据附送的“有关材料”逐项写明。
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