电子病历书写规范.ppt

电子病历书写规范
体温单
体温不升的填写规范
应在35℃横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升”字样。
体温不升前后不加连线。
Date
8
熊江艳
体温单
体温绘制特殊情况的说明
新入院、发热、手术、转入。若修改的地方过多，可用护士长的“审阅”权限在电子档上修改好后再打印。
Date
23
熊江艳
关于危重护理记录单
下周一新病人启用横向危重护理记录单
新增内容：有创血压、中心静脉压、瞳孔、神志
使用范围：同纵向的危重护理记录单
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24
熊江艳
危重患者护理记录
Date
25
熊江艳
使用范围
危重、抢救、大手术、特殊手术、特殊治疗和须严格观察病情者
一级护理病危
一级护理病重
二级护理但记录24小时出入量
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26
熊江艳
格式要求
一、以下情况：
“首次护理记录” “术后记录”
“转入记录” “转出记录”等
记录时以上字体居中。
操作方法：先写以上文字，将光标放在最前面，按上Shift键回车，再打空格。
正文空两个字书写（即四个空格键）。
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27
熊江艳
格式要求
两种记录单交换使用时，起止时间均要有文字说明，并在记录当页使用空格填满，以免再次使用危重护理记录单时出现不同日期在同一页。
若在某次记录的文字较多，打印时可能有缺字现象，可预览后将缺损的记录新增一个界面填写。两次书写可使用同一个创建时间。
操作方法：
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28
熊江艳
内容要求
首次护理记录需写在首项，模版为：
患者基本资料——入院情况——何时通知某医生——入院症见——给予的治疗护理手段——入院宣教。
首次护理记录必须放在首项。
Date
29
熊江艳
内容要求
记录频次：
病危患者根据病情变化随时记录，每班至少记录一次；
新病人前三天每班至少记录一次，三天后每24小时至少记录一次。病情变化及时记录。
术后患者，每班至少记录一次，常规记录三天，三天后无特殊情况每24小时记录一次。
二级护理记录出入量的病情记录同一般护理记录单。
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30
熊江艳
内容要求
记录要求简单明了，在表格里出现的内容不需要重复记录，如生命体征、输液等。
如“送药到口”，“续滴30滴/分”
“泵入10滴/分”或“泵人10gtt/min”
“输液完毕，无不良反应”
“液体通畅”
“诉胸闷，予吸氧2L/分”
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31
熊江艳
内容要求
护士接班后记录接班时观察到的病情，交班时交代观察重点即可，不需要写回顾性的记录
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熊江艳
内容要求
患者病情突然变化、急查标本、急做辅助检查、急会诊等时要随时记录，时间具体到分钟。
记录常规检查时，重点记录专科阳性结果，并有相应的护理措施。如：
心电图示：房颤心律120次/分，嘱患者卧床，予持续吸氧。
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熊江艳
内容要求
24小时出入量：
记录输液时先记录液体再记录药物，可在一格内记录，如要填写5%GS200ml+丹红20ml在饮入物栏写：5%GS+丹红，在饮入量写：200+20
其它出、入量的写法相同
单位是ml及g的可以省略，其它的单位均需要填写。
24小时出入量总结只需填写：“24小时总入量”，“24小时总出量”即可，不满24小时的写明具体时间，如“19小时总入量”。
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熊江艳
一般护理记录单
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熊江艳
格式要求
日期和时间：一般护理记录单所有记录，均采用系统自动生成的日期格式，单独占一行。文中出现时间也使用：“年-月-日-时-分”格式书写。
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熊江艳
格式要求 ——首次、转科等护理记录
“首次护理记录”，“专出记录”、“术后记录”、“出院记录”等字居中填写；
正文空两格填写。提倡使用范文。
签名右靠齐。
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熊江艳
格式要求 ——日常护理记录
日常记录采用三部分组成格式：
即日期单独占一行；内容占一行；签名占一行，并且右靠齐。
有文字记录的空两格书写（四个回车键），只记生命体征或血氧饱和度的顶格书写。
可使用示范语句模式书写
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熊江艳
格式要求
特别提示：
签名前注意删除签名下一行的多余空格，避免格式不整齐。
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熊江艳
内容要求
使用范围
三级、二级护理患者
记录频次及要求：
新病人常规记录三天，每天至少记录一次（含首次护理记录）。
一般患者每周记录1~2次，病情变化及时记录。
手术病人：术前至少有一次术前记录，手术当日及术后三日每班记录一次，病情稳定后每周记录1~2次。