临证心悟—桃核承气汤.pptx

证心悟
——桃核承气汤
106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自 下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外； 外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
＞佻仁五十个，去皮尖 大黄四两 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙证心悟
——桃核承气汤
106条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自 下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外； 外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
＞佻仁五十个，去皮尖 大黄四两 桂枝二两，去皮 甘草二两，炙芒硝二两
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火微 沸，下火，先食温服五合，日三服。当微利。
下焦蓄血证。少腹急结，小便自利，甚则澹语烦躁，其 人如狂，至夜发热。以及血瘀经闭，痛经，脉沉实而涩等。
七版《方剂学5
太阳腑证：蓄水证、蓄血证
① 、邪入膀胱气分、气结水停的蓄水证：发热恶风, 小便不利，消渴，水入则吐，脉浮数。一五苓散证
② 、邪入膀胱血分、热瘀互结的蓄血证：小腹急结
或鞭满，如狂发狂，小便自利，身体发黄，脉沉 结。--桃核承气汤
鉴别点：
① 、蓄水证,
② 、蓄血证,
只有小便不利而无神志症状。
只有神志症状而无小便不利。
杜某某，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常， 或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经衍期不 至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行, 血淤神乱。桃核承气汤主之。
桃仁12克，桂枝9克，大黄9克，炙甘草6克， 柴胡12克，陈皮9克，赤芍9克，水蛭9克，2剂。药
后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。
——《经方临证指南》
本证的病机关键在于下焦蓄血。府血与邪热相结。从 临床实际情况来看，多与妇女经血淤阻有关，如淤热闭 经、少腹硬痛而心情烦躁或如狂者，服用本方多有疗效。 另外，产后恶露不下，淤血内阻而见喘胀欲死，或精神
狂妄者，亦可使用本方。
思考：
蓄血在膀胱，何不将桃仁桂枝加五苓散或者猪苓汤:
使血从小便而下，反而加入承气之内，从大便出？
此条，为下二条注，皆肤浅背谬。总由未知结血之根目 地方，故议病论方俱失矣。夫血结一症，人皆为太阳表热五 入营分，故营血伤而致结。不知人身有行血，有守血。行里 流走经道。守血，静镇脏腑。譬彼水道，江湖与井泉，同2 而异用者也。太阳经邪既盛，则膀胱之腑热亦深。膀胱与3 肠逼近，而俱丽于少腹。此东邻失火，遗祸四邻之道也。＜ 膀胱多气，故惟结热。大肠多血，故致结血。
清•高学山《伤寒尚论辨似》
病在大肠，故仿承气之例……夫桂枝用入桃仁 气中，以疏血中之气，犹之麻黄用入小青龙，桂枝用 五苓，即改发汗解肌之相，而成利水之功矣。且本文 明曰外解已，又何必再解其外耶？
清高学山《伤寒尚论辨似》
^佻核承气汤病位在阳明？
临床如何应用?
则医案
37岁，牙痛1个月，欲行拔牙，望其牙 纳可，二便调，眠欠安。舌红苔薄白脉缓。
桃仁12g桂
炙甘草3g
7付
枝9g酒军6g芒硝3g
颗粒剂，水冲服，日一剂，早晩分邪
《》：“大肠手阳明之脉，起于大指次指之项 循指上廉，出合谷两骨之间，上入两筋之中，循臂上廉, 入肘外廉，上孺外前廉，上肩，出鹘骨之前廉，上出于， 骨之会上、下入缺盆，络肺，下膈，属大肠;其支者，＞ 缺盆上颈贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右, 右之左，上挟鼻孔。”
“瞒齿数年不愈，当作阳明蓄血治，桃核承气为细末, 烂蜜丸如梧桐子大服之，好饮者多此，屡服有效。”
《张氏医通》
1
（齣齿牙痛）此证多属阳明热实，兼有血瘀。桃 核承气汤可起到止痛，消肿，缓解症状的作用。
门纯德《名方广用》
名方广用
H 卒H1
李某，男，46岁，炊事员。左下二臼齿腐蛀成 黑洞，疼痛难忍，坐卧不安，面色红，大便干。
——门纯德《名方广用》
门纯德《名方广月
方以桃核承气汤加味（桃仁10g、川军10g、桂枝6（ 芒硝6g、炙甘草6g、银花12g、蟬蛻6g、生地10g、丹E 10g）,仅服药两剂，牙痛消失。
4
郭某，男，9岁，学生。满口牙齿发黑，有的 牙根已腐蛀，常因牙痛哭闹，嚎叫不已。
门纯德《名方广用》
给予桃核承气汤原方，药量减半，加金银花 10g、蝉蜕3g、牡丹皮6g, —剂痛止。
门纯德《名方广用》
此种应用方法，未必尽合习惯，然而在临证中，确有出 人意料的效果，不仅是瘀热互结于阳明之证可用本方加减治 疗，凡人体各部气血经脉瘀阻之症，均可用本方去瘀生新。
应该注意的是，桃核承气汤多用于体质壮实的患者，气 血虚弱者慎用，本方不宜久服，有外感证者不可用，服药期 间，忌食辛辣、油腻食物。
门纯德《名方广用》
谢谢大家!
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