包皮环切同意书.docx

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人民医院
包皮环切术知情同意书
患者姓名：性别:男性年龄：岁病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有包皮过长，需要在神经阻滞麻醉下进行包皮
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人民医院
包皮环切术知情同意书
患者姓名：性别:男性年龄：岁病历号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有包皮过长，需要在神经阻滞麻醉下进行包皮
环切术。
包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后
因长期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、
糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重
后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，
可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切
术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风
险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不
同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我
有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解任何手术麻醉都存在风险。
我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
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我理解此手术可能发生的风险：
心脑血管意外,危及生命；
出血；
损伤周围脏器(阴茎，神经等)；
术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；
术后出血,再次手术止血可能；
心脑血管意外，危及生命；
感染，伤口愈合不良；
术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
尿道外口狭窄可能。
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风
险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。