中国经皮冠状动脉介入治疗指南.ppt

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2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南
山东大学齐鲁医院
陈文强
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中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组 中华心血管病杂志编辑部
在2009年中国PCI指南基础上，参考2010年和2011年好固定联系者）迅速到该医疗机构进行直接PCI(Ⅱb C);
急诊PCI中心须建立每天24 h、每周7天的应急系统，并能在接诊90 min内开始直接PCI(I B)；
如无直接PCI条件，患者无溶栓禁忌者应尽快溶栓治疗，并考虑给予全量溶栓剂（Ⅱa A）
除心原性休克外，PCI（直接、补救或溶栓后）应仅限于开通罪犯病变血管(Ⅱa B)；
在可行直接PCI的中心，应避免将患者在急诊科或监护病房进行不必要的转运(ⅢA)；
对无血液动力学障碍的患者，应避免常规应用主动脉球囊反搏(ⅢB)
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STEMI的血运重建治疗
心原性休克：对STEMI合并心原性休克患者不论发病时间也不论是否曾溶栓治疗，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI(I B)，建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建；药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉内球囊反搏支持(IB)
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糖尿病血运重建治疗
冠心病合并糖尿病患者无论接受何种血运重建治疗，预后都较非糖尿病患者差，再狭窄率也高
对于STEMI患者，在推荐时间期限内PCI优于溶栓(I A)
对于稳定的、缺血范围大的冠心病患者，建议行血运重建以增加生存率(IA)
使用药物洗脱支架( DES)以减少再狭窄及靶血管再次血运重建率(IA)
对于服用二甲双胍的患者，冠状动脉造影/PCI术后应密切监测肾功能(IC)
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糖尿病血运重建治疗
缺血范围大者适合于行CABG（特别是多支病变），如果患者手术风险评分在可接受的范围内，推荐行CABG而不是PCI(Ⅱa B)
对已有肾功能损害的患者行PCI，应在术前停用二甲双胍(Ⅱb C)，服用二甲双胍的患者冠状动脉造影或PCI术后复查发现肾功能有损害者，亦应停用二甲双胍
不建议对血运重建的糖尿病患者静脉应用极化液(ⅢB)
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慢性肾病血运重建治疗
慢性肾病患者心血管死亡率增高，特别是合并糖尿病者。若适应证选择正确，心肌血运重建可以改善这类患者的生存率。建议术前应用估算的肾小球滤过率(eGFR)评价患者的肾功能
对于轻、中度慢性肾病，冠状动脉病变复杂且可以耐受CABG的患者，建议首选CABG(Ⅱa B)
若实施PCI应评估对比剂加重肾损害的风险，术中尽量严格控制对比剂的用量，且考虑应用DES，而不推荐用裸金属支架(BMS，Ⅱb C)
为预防对比剂导致的急性肾损伤，冠心病合并慢性肾病者应在PCI围术期采取预防措施
对比剂肾病的预防
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合并CHF血运重建治疗
合并CHF者行血运重建的围术期死亡风险增加50%~30%
对于CHF合并心绞痛的患者，推荐CABG应用于明显的左主干狭窄、左主干等同病变（前降支和回旋支的近段狭窄）以及前降支近段狭窄合并2或3支血管病变患者(I B)
左心室收缩末期容积指数>60 ml/m2和前降支供血区域存在疤痕的患者可考虑行CABG，必要时行左心室重建术(Ⅱb B)
如冠状动脉解剖适合，预计CABG围术期死亡率较高或不能耐受外科手术者，可考虑行PCI(Ⅱb C)
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再次血运重建
对于CABG或PCI术后出现桥血管失败或支架内再狭窄、支架内血栓形成的患者，可能需要再次CABG或PCI。选择再次CABG或PCI应由心脏团队或心内、外科医生会诊决定
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特殊病变—CTO的PCI
疑诊冠心病的患者约1/3造影可见≥1条冠状动脉CTO病变，仅有8%~15%的患者接受PCI
目前认为，若患者有临床缺血症状，血管解剖条件合适，由经验丰富的术者（成功率> 80%）开通CTO是合理的(Ⅱa B)。CTO开通后，与置入BMS或球囊扩张对比，置人DES能显著降低靶血管重建率(IB)
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特殊病变—分叉病变的PCI
如边支血管不大且边支开口仅有轻中度的局限性病变，主支置入支架、必要时边支置入支架的策略应作为分叉病变治疗的首选策略( IA)
若边支血管粗大、边支闭塞风险高或预计再次送人导丝困难，选择双支架置入策略是合理的(Ⅱa B)
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特殊情况下PCI手术相关问题
对于DES的应用，应当强调患者能够耐受并依从至少12个月的双联抗血小板药物。
DES在以下情况下不建议应用：(1)在紧急情况下不能获得准确临床病史者。(2)已预知服用双联抗血小板药物依从性差，尤其是伴有多种全身疾病和服用多种药物的患者。(3)短时间内可能因需要接受外科手术而中断双联抗血小板药物治疗。(4)有高出血风险。(5)对阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板药物过敏。(6)