中医院住院病历点评 PPT课件.ppt

2012中医医院住院病历、中药处方点评
住院病历、处方质量在医院等级评审检查中的意义
根据二级中医医院评审标准相关部分:
临床科室建设
重点专科建设
中药药事管理
硬件有缺憾,软件少失分
如何评价中医院住院病历水平
1、病历的基本格式
2、病历的内涵水平
医院等级评审病历检查中究竟应该怎样不失分、少失分?
◎长期任务是临床工作全面提高
(病历的内涵)
◎短期应该重点关注什么?
(基本格式)
考试学--------基本分数
中医特色专科优势明显
中医特色治疗突出----但如何体现?
住院病历常见基本问题
字迹、签名应清晰可辨;
病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应由有相应资格的医务人员书写(执业证书)。
病历书写应使用中文、医学术语和中医术语。数字一律使用阿拉伯数字书写。
各项、各次记录应有时间,记录年、月、日、时、分钟。如:
2011-07-07,16:30
病历相关文书书写时限----核心制度
入院记录应在患者入院24小时内完成。
24小时内入出院记录在患者出院后24小时内完成。
24小时内入院死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
首次病程记录入院8小时内完成。
日常病程记录前3天每天记录,病危患者随时记录,每天至少1次。病重患者至少每2天记录一次。病情稳定,至少3天记录一次。
病历相关文书书写时限
主治医师查房一般48小时内完成。
(副)主任医师(科主任)每周至少查房一次。
抢救记录一般在抢救结束后6小时内补记。并注明抢救结束时间及记录时间。
出院记录、死亡记录、病历讨论记录均在24小时内完成。
住院病历内容
1、首页
2、住院票
3、住院病历
4、首次病程记录
5、病程记录
6、检查检验
7、医嘱
住院病历首页
1、一般项目不全(漏填):(常见问题)
中医诊断、证型、编码(是否中医病历?)
西医诊断病名规范、分清主次:ICD-10
(不要用简称)
冠心病---冠状动脉粥样硬化性心脏病
各级医师签名
费用记录
中医诊断、证型
中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995
中医病证分类与代码(搜索关键词)
例:咳嗽病(编码):BNF010
病名标识位: B
科别类目位: 内、外、妇、儿、眼、耳鼻喉科、骨伤科
N W F R Y E G
专科系统分类目位:心肝脾肺肾 X G P F S
病名序号位:
病名尾码位: