心肌炎疾病查房.ppt

第1页，共24页，编辑于2022年，星期六
一、病史汇报
床号：4床
姓名：李
年龄：41岁
性别：男
住院号：323440
诊断：心肌炎
住院时间：2010年8月17日
1、基本资料
第2页，共24页，编辑于2022年，星律，以碳水化合物为主，体温正常（℃-℃），皮肤粘膜完整，皮肤弹性良好，颜色正常，营养状态好（）。
四、护理史
第14页，共24页，编辑于2022年，星期六
--运动形态
患者无特定的体育锻炼或休闲活动，平素从事日常生活活动，生活能完全自理。病来以卧床休息为主，偶有胸闷、心悸。
--感知形态
患者意识清晰，对视、听、触、痛觉等感知能力正常，思维定向认知能力正常，语言能力良好。
四、护理史
第15页，共24页，编辑于2022年，星期六
--休息形态
患者因对病情顾虑大，较焦虑，夜间睡眠质量差，服用阿普唑仑片和地西泮片后睡眠时间正常（7-8小时/天），觉醒期患者精神状态欠佳。
--自我概念形态
患者情绪稳定，对自己的个性特征、心理素质及社会能力认识正确。较担心自己目前的健康状态，有焦虑表现。
四、护理史
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--关系形态
患者对自己的病情比较关注，能进入病人角色，但较担心自己疾病的预后；住院期间有家人探望，能得到一定的精神和情感上的满足。
--生殖形态
患者适龄结婚，配偶体健，育有一女，体健。

患者大小便可完全自理，入院后大便基本上1次/天，小便正常。
四、护理史
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--应激耐受形态
患者过去1年内无重大生活事件，经济状况良好，且费用医保，家人关心。患者所面对的压力源主要是自身疾病严重程度及预后，情绪表现为焦虑，应对欠佳，影响睡眠，但能积极配合治疗和护理。
--观念形态
患者无宗教信仰，能接受疾病现实，能配合治疗、护理，对疾病的恢复缺乏信心。
四、护理史
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8月18日
P1：活动无耐力 R/t：与心肌受损、并发心律失常有关。
目标（要有目标时间)患者能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。
I1：评估患者的活动耐力
1、向患者解释急性期卧床休息的重要性。
2、保持环境安静，限制探视，保证患者充分的休息和睡眠时间。
3、患者卧床期间加强生活护理，病情稳定后与患者及家属一起制定合理的活动计划。
4、严密监测活动中患者的心率、心律、血压变化，若活动后出现胸闷、心悸、呼吸困难、心律失常等，应停止活动，以此作为限制最大活动量的指征。
8月21日 O1：患者能参与制订活动计划并按要求进行活动，活动后无不适。
五、护理问题
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8月18日
P2：潜在并发症：心律失常
目标：患者不发生并发症或发生并发症时得到及时处理。（以患者自觉症状及心电图等客观指标衡量较好，一般异常心律较治疗前减少80%为较好治疗效果。）
I2：
1、密切观察生命体征，注意心率、心律、血压等变化。
2、指导患者遵医嘱规律服药。（写出具体用药名称及剂量）
3、准备好抢救仪器及药物，一旦发生严重心律失常，立即配合急救处理。
8月21日 O2：患者目前未发生严重心律失常以复查的EKG或DCG结果衡量较好。
五、护理问题
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8月18日
P3：焦虑 R/t：与担心疾病预后、担心公司业务有关。
目标：目标时间如三天内患者焦虑减轻或消失。
I3：评估患者焦虑程度
1、耐心讲解该疾病相关的知识，向患者说明本病的演变过程及预后，使患者安心休养。
2、遵医嘱给予抗焦虑的药物。
3、鼓励患者家属多给予其一些支持，帮助其树立疾病康复的信心。
4、多与患者沟通，尽量满足患者的合理需要，介绍同病种的成功病例。
8月21日 O3：患者主诉焦虑有所减轻，能正确对待健康与工作的关系。
五、护理问题
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8月18日
P4：知识缺乏：R/T缺乏专业知识来源缺乏配合疾病治疗等方面的知识。
目标：目标时间患者能说出自身疾病的注意事项及药物名称如何配合治疗等知识有所了解。
I4：评估患者对自身疾病的了解程度
1、给予休息与活动指导。（向患者解释急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，有利于心功能的恢复