龙游镇痛镇静.ppt

临床镇痛镇静管理
SRRSH ICU
第一页，共七十三页。
2013 iPAD Guideline
Crit Care Med 2002,30:119~141
Crit Care Med 2013,41:263~306
第二呻吟
哭泣或呜咽
第十八页，共七十三页。
2002年指南
2013年指南
推荐使用已经过验证的镇静评分量表（SAS，MAAS或 VICS）（B）
Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。
客观测量镇静程度的指标，如BIS，并未经过完整评价，也没有证据表明它们有用（C）
对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位[AEPs]、脑电双频指数[BIS]、麻醉趋势指数[NI]、患者状态指数[PSI]及状态熵[SE]等）做为镇静深度的主要监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。
接受神经肌肉阻滞药物治疗的成年ICU患者无法进行主观镇静评价，推荐采用反映脑功能的客观指标（如AEPs, BIS, NI, PSI或SE）做为主观镇静评价的辅助手段(+2B)。
第十九页，共七十三页。
Ramsay Scale
1
2
4
6
5
3
患者焦虑、烦躁不安
合作、有定向力、安静
患者入睡
轻叩眉尖反应灵敏
对任何刺激无反应
轻叩眉尖反应迟钝
第二十页，共七十三页。
Richmond躁动-镇静评分（RASS）
第二十一页，共七十三页。
Riker镇静躁动评分（SAS）
第二十二页，共七十三页。
How 镇痛镇静？
第二十三页，共七十三页。
疼痛躁动处理原则
规律性准确评估疼痛、躁动的状况，首先寻找并去除可能的诱因
非药物治疗优先并全程实施
要有镇痛镇静目标（先镇痛再镇静）
规律性监测目标实现情况，评价镇痛镇静效果，按目标调整药物用量
第二十四页，共七十三页。
烦躁=镇静剂？？？？
分析烦躁原因！
切忌一烦躁就给镇静药！！！
第二十五页，共七十三页。
2002年指南
2013年指南
成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛和（或）非药物性干预（如放松）(+1C)。
成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。
如果需要静脉使用阿片类镇痛药，推荐使用芬太尼、盐酸氢吗啡酮、吗啡（C）
推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。
推荐使用芬太尼治疗急性疼痛，因为它起效快（C）
当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。
某些病人，可考虑加用NSAIDs或对乙酰氨基酚镇痛。（B）
建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。
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ICU常用的阿片类镇痛药
吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副作用加重。
芬太尼：其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。
瑞芬太尼：是新的短效μ受体激动剂，在ICU可用于短时间镇痛的病人，多采用持续输注。。清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。
哌替啶（杜冷丁）：镇痛效价约为吗啡的1/10，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高。所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。
杜非合剂：杜冷丁100mg+非那根50mg。（杜冷丁1mg/kg，。）
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ICU常用的阿片类镇痛药
理想
药物
吗啡
芬太尼
舒芬太尼
地佐辛
羟考酮
起效/达峰
快
5/30分钟
2-3/3-6分钟√
1-3/
5-6分钟√
15-30/-10-90分钟
2-3/5分钟√
镇痛强度
强
强√
强√
强√
中等
强√
持续时间
中