机动车驾驶证申请表.doc

机动车驾驶证申请表
受理岗签字签章

档案编号

申请人信息
姓名

性别

出生日期

国籍

身份证明名称

号码


















照片

号码


















住所地址

联系地址

联系电话

邮政编码

申请业务种类
申领
□初次申领
申请的准驾车型代号

现准驾车型代号

□增加准驾车型
属于持军警驾驶证、境外驾驶证申领的,还应填写下列事项:
□持军警驾驶证
□军队驾驶证□武警驾驶证□香港驾驶证□澳门驾驶证□台湾驾驶证
□外国驾驶证 A所持驾驶证的证号
签注的准驾车型代号 A
初次领证日期有效期截止日期
□持境外驾驶证
换证
□有效期满
有效期截止日期

有效期限

□转入
转入原因
□户籍迁入□来本地居住
原驾驶证档案编号

□达到规定年龄
现准驾车型代号

申请的准驾车型代号

注:原C证可换领B1、C1、C2证。换领B1证的,须每年提交身体条件证明,逾期一年未提交将予以注销;换领C1、C2证且年龄在60周岁以下的,驾驶证有效期内无须提交身体条件证明。
□自愿降低准驾
补证
□身份信息变化
变化事项

变化后内容

□证件损毁
原因

□补证

□注销

注销
申请方式
□本人申请□监护人申请□委托代理申请
本人签字:
年月日
委托代理
代理人/监护人姓名

身份证明

号码

住址

申告的义务和内容
机动车驾驶证申请人应当如实申告是否具有下列不准申请的情形:










一、器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病;
二、吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除;
三、提供虚假申请材料,以欺骗等不正当手段申领机动车驾驶证;
四、被吊销机动车驾驶证未满两年;
五、造成交通事故后逃逸被吊销机动车驾驶证;
六、驾驶许可依法被撤销未满三年;
七、机动车驾驶证被暂扣;
八、法律和行政法规规定的其他不准申请的情形。
申请人签字

上述内容本人已认真阅读,本人不具有所列的不准申请的情形。
年月日
填表说明
一、填写时使用黑色、蓝色墨水笔,字体工整;
二、标注有“□”符号的为选择项目,选择后在“□”中划“√”;
三、“申请人信息”中包含的各栏均应认真填写,不得空项。其中:
1、“身份证明名称”,属于在暂住地申请的,分别填写“居民身份证”和《居民身份证》证号、公安机关核发的居住、暂住证明名称和证明号码;属于境外人员的,分别填写入境的身份证明名称和证明号码、“居留证”和《居留证》证号;属于外国驻华使、领馆人员及国际组织驻华代表机构人员的,填写外交部核发的有效身份证件名称和证件号码;其他人员,填写“居民身份证”和《居民身份证》证号。
2、“住所地址”,属