尿尿路感染病历.docx

* * * * * * * 院 病 历 记 录
（首1页）
住院号（）
记录日期：2012-4-2
病史中述者：患者本人
姓
名：****
出生地址：湖南长沙
性
别：男
民
族：汉
年
龄：27岁
职
业未闻及 明显啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第 ,未触及 震颤，心界不大，心率55次/分，心音可，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未 见胃肠型及蠕动波，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性 浊音阴性，左肾区叩痛明显，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，腰椎无压痛 及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。四肢无畸形，运动正常，关节活动不受限， 双下肢不月中。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。
辅助检查：
血常规： X10P/L ,
腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。
入院诊断：
.左输尿管结石并感染
. 左肾积液
3.
病 历 记 录（3） 页码：3
病室：1
姓名：**** 性别：男 年龄：27岁 病床：12 首次病
程记录
2012 年 4 月 2 日 11:30
一、病历特点：
1、男，27岁，病程3天。
2、临床特点：腰痛，伴畏寒。
3、既往体健，否认药物过敏史。
4、体格检查：T 38 C, P 55次/分，BP 120/80mmHg ,神志清楚，精神状态一般，唇红，
双肺呼吸音清，未闻及明显 啰音，心律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，左 肾区有叩痛，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。
5、辅助检查：
血常规： X10P/L ,
腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。
二、拟诊讨论
1、初步诊断：① 左输尿管结石并感染 ②左肾积液
2、诊断依据：
①男性，27岁，腰痛3天，伴畏寒1天。
②体格检查：P 55次/分，BP 120/80mmHg ,神志清楚，精神状态一般，唇红，双肺呼吸
音清，心律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，左肾区有叩痛，脊柱无畸形，
腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。
③血常规： XIOP/L , 腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。
三、病例分型：B型
四、诊疗计划：
1、内科护理常规，二级护理，陪护。
2、积极予以抗感染、解痉镇痛、碱化尿液对症支持治疗。
3、完善入院相关检查。
病 历 记 录（4） 页码：4
病室：1
姓名：**** 性别：男 年龄：27岁 病床：12 2012-4-3
11 : 00
今*******主治医师查看病人，患者诉仍有腰痛，腹痛不适，发热畏寒不适，精神、饮食
差，入睡可，大便正常，小便次数增多。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg ,唇周无发”
双肺呼吸音清，无干性啰音。心率56次/分，律齐，无杂音。腹平软，左下腹输尿管点深压
痛，无反跳痛，及肌紧张，左肾区叩痛明显。接实验室回报未见明显异常。 ***********主治
医师查房后指示：结合临床表现、体征及病史，同意目前诊断。