护理文件书写规范演示文稿.ppt

护理文件书写规范演示文稿
第一页，共八十五页。
（优选）护理文件书写规范
第二页，共八十五页。
要求归入病历的护理文件
体温单
医嘱单
护理病历首页（评估单）、患者入院告知书
健康宣教单
护理记录单(重症护理记录单
①口腔温度以蓝点“●”表示；腋下温度以蓝叉“×”表示；直肠温度以蓝圈“○”表示。相邻两次温度用蓝线相连。
第十七页，共八十五页。
②高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“○”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。
第十八页，共八十五页。
③体温不升时，在35℃线处画蓝叉“×”（或蓝点●、蓝圈○）并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头“↓”，长度不超过两个小格。
④体温若突然上升或下降与病情不符时应予复测，核实无误后在原体温上方用蓝笔写一小英文字母“v”(Verified，核实）。
第十九页，共八十五页。
⑤测体温时若患者不在，回来后要及时补测，画在相应时间栏内，如果长时间离院时，在体温单35℃～34℃之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外出前的相连。
第二十页，共八十五页。
“脉搏或心率”的记录：
将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间栏内。
①脉搏以红点“●”表示，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。
第二十一页，共八十五页。
②脉搏短绌时：
相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。
第二十二页，共八十五页。
③当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“○”。如腋下体温，先画蓝“×”表示体温，再将红“○”画于其外，表示脉搏。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用红线相连。
第二十三页，共八十五页。
2、呼吸”栏的书写规范：
（1）.在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用阿拉伯数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。
（2）.应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间栏内。
第二十四页，共八十五页。
3 “大便次数”栏的书写规范：
（1）.记录患者前一日24小时的大便次数，于当日上午测量体温时询问，并记入当日的大便次数栏内，用阿拉伯数字表示。
（2）.无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“※”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“1 2/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。为避免遗漏，操作者及时在TPR记录单上记录。
第二十五页，共八十五页。
4、 “血压”栏的书写规范：
（1） 填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如:收缩压120mmHg、舒张压80mmHg，记为“120/80”。
（2）新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压1—4次时，则血压写在接近相应时间格内。其他与体温单时间段不符的血压应记录在重症或监护记录单上。
第二十六页，共八十五页。
5、 “总入量、总出量”栏的书写规范：
（1）记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，用阿拉伯数字填写在相应栏内。总入量/出量每24小时（7:00-7:00）总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h 800”。若为当日0点至7点，则在当日出入量栏内靠左边记录“?h?”，留下当日24小时记录出入量的空格。
（2）总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。
第二十七页，共八十五页。
6、 “引流量”栏的书写规范
，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。（方式与出入量记录相同）。
、腹水、胃液和伤口引出液的总量。
第二十八页，共八十五页。
8、“身高、体重”栏的书写规范：
（1）“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字（一般只记录入院一次）。特殊情况根据医嘱或病情需要测量记录。
（2）“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写