护理文件书写规范演示文稿.ppt

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(优选)护理文件书写规范
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要求归入病历的护理文件
体温单
医嘱单
护理病历首页(评估单)、患者入院告知书
健康宣教单
护理记录单(重症护理记录单、监护记录单)
手术护理记录单、手术病人交接记录单
转科病人交接记录单
风险评估单
产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一)(二)、分娩记录单
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规范护理文件书写的重要性
、客观的护理记录,为举证提供了法律文件。
。
,从而使护士观察病人更有针对性,使护理措施更有侧重点。
,促进护理学科的发展。
,提高了护理质量,保障了护理安全。
、客观、连续的护理资料,为医疗诊治提供证据。
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护理文件书写原则
客观就是将病人所患疾病实实在在的反映出来
真实是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述,真实记录,杜绝伪造记录!!
准确指记录的时间、内容及可靠程度上真实无误,尤其是病人主诉
及时护理记录必须及时,不得拖延或提早,更不能漏记,需保证记录的实效性。
完整楣栏、页码需首先填写,各种记录、护理表格逐页填写,避免遗漏,记录应连续不留空白,每项记录后签全名。
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护理文件书写的基本要求
中文和医学术语。
护理文件书写使用:
蓝黑或黑墨水笔。建议科室统一使用蓝黑签字笔。
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护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
书写过程中出现错字时,应当用同色笔双横线划在错字上,正确书写,每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
数字、时间、姓名禁止修改。
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记录日期统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写;时间记录采用24小时计时制。
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护理文件应当按照规定的内容书写,书写人员应当签全名。
实录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名(带教老师姓名/学生姓名,保证签名及时,杜绝代签字),依法执业!!修改用笔要与书写用笔一致。
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护理文件书写内容包括
体温单
医嘱单(长期、临时)
护理记录单(重症护理记录单、监护记录单)手术护理记录单、手术病人交接记录
转科病人交接记录
护理病历首页(评估单)、患者入院告知书、风险评估单
护士交班本
健康教育实施单
输液卡
产程观察记录单、产程图、新生儿记录(一)(二)、分娩记录单
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