肾结石并积水.doc

首次病程记录住院号:25744
2010年10月9日15:30
患者, 孔争玉,男, 43岁, 农民, 泸西县旧城镇清水沟村, 因“右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛1天”于2010年10月9日15:30以“腹痛待诊”收住院。
现病史:患者一天前因排便过度用力诱发右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛,伴恶心呕吐胃内容物2次,活动受限,行走加重,到个体诊所就诊,给予输液治疗,用药不祥,症状有所好转,为明确诊断,于今日到我科就诊, 以“腹痛待诊”收住院。入院时症状:右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛,活动受限,行走加重,坐立不安,大便2天1次, 舌质红,苔薄黄腻,脉弦数。发病来,纳少精神差,睡眠差。
既往否认“”等传染病史,亦无“高血压,糖尿病”史,无外伤史,无中毒史,无输血史。
个人史:出生于当地,未到过疫区。无烟洒嗜好。无放射、毒物接触史
婚姻生育史: 24岁结婚,生有2子1女,健康。
药敏史:无过敏史。
家族史:否认有家族遗传病史。
体格检查
T:37℃ P:88次/分 R:20次/分 BP:121/64mmhg
一般情况可,发育正常,营养中等,扶入病房,查体合作,全身皮肤黏膜无黄染,,双瞳对等,颈软,气管居中,胸廓未见异常,心肺(-),右下腹压痛,麦氏点(-),下输尿管点压痛,肝睥未触及,右肾区轻叩痛,脊柱四肢无畸形,活动灵活,肛门见专科检查。神经系统:生理反射存在,病理反射未引出.
辅助检查:
血Rt:待查。B超:右肾结石并积水
辨病辩证依椐
患者因排便过度用力,损伤腰部经脉,经脉受损,气血运行不畅,气滞血瘀, 不通则痛,其病位在肾,证属气滞血瘀。
西医诊断依据
:右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛1天。:右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛,活动受限,行走加重,坐立不安,大便2天1次, 舌质红,苔薄黄腻,脉弦数。 :详见专科检查。4. 辅助资料:B超:右肾结石并积水
鉴别诊断
本病当与阑尾炎鉴别。
入院诊断
中医诊断:腹痛
气滞血瘀型
西医诊断:右肾结石并积水
诊疗计划

,明确诊断
。
。

主治医师: 彭美芬

泸西县中医医院住院病程记录
住院号:25744
姓名:孔争玉住址:泸西县旧城镇清水沟村
性别:男入院日期:2010年10月9日15:30
年龄:43岁记录日期:2010年10月9日15:30
职业:务农民族:汉族婚姻:已婚
出生地:云南泸西病史陈述者:患者本人
主诉:右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛1天。
现病史:患者一天前因排便过度用力诱发右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛,伴恶心呕吐胃内容物2次,活动受限,行走加重,到个体诊所就诊,给予输液治疗,用药不祥,症状有所好转,为明确诊断,于今日到我科就诊, 以“腹痛待诊”收住院。入院时症状:右侧腹绞痛向右腰部及会阴部放射痛,活动受限,行走加重,坐立不安,大便2天1次, 舌质红,苔薄黄腻,脉弦数。发病来,纳少精神差,睡眠差。
既往否认“”等传染病史,亦无“高血压,糖尿病”史,无外伤史,无中毒史,无输血史。
个人史:出生于当地,未到过疫区。无烟洒嗜好。无放