主动脉夹层.ppt

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主动脉夹层201465
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定义
各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉，称主动脉夹层。
当内膜有破口或溃疡，导致血Training course design
主动脉夹层201465
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定义
各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉，称主动脉夹层。
当内膜有破口或溃疡，导致血液渗入主动脉中层，但远端未与主动脉腔沟通，即无回腔性沟通；另一种情况是主动脉壁滋养血管破裂，在主动脉壁内形成血肿者
病因
先决条件：主动脉中层退行性变、囊性坏死，弹性丧失。常见病因有：
　１）50-80%为高血压病人，常于40岁以后发病，多发生于远端；
　２）结缔组织遗传性缺陷导致主动脉中层囊性退变，如马方综合征（近端夹层）；
病因
３）某些先天性心脏病：如主动脉缩窄、二页式主动脉瓣、主动脉发育不全等；
　４）炎症：如梅毒性主动脉炎、巨细胞性主动脉炎、肉芽肿性血管炎等；
　５）胸部损伤、介入性检查和治疗时插管损伤等。
分 型
分型
DeBakey 分型：
　Ⅰ型：病变起于升主动脉，经主动脉弓扩展至降主动脉，此型最多见；
　Ⅱ型：局限于升主动脉，多见于马凡氏综合征患者；
　Ⅲ型：从降主动脉开始向远端扩展，也可向近端扩展至主动脉弓及升主动脉。
DeBakey
　Ⅰ型
DeBakey Ⅱ型
临床表现
其他系统症状：
　１）心血管系统：主动脉关闭不全的杂音；累及冠脉（常为右冠）引起AMI；破入心包引起心包填塞；夹层破入右房引起连续性杂音；上腔静脉受压出现上纵隔综合征；一过性或持久性的脉搏缺失。
临床表现
２）神经系统：
　　晕厥：近端夹层常见，脑部供血血管阻塞或心包填塞所致；脑部或脊髓动脉受累或血肿压迫血管神经可引起各种神经系统局部症状，如脑血管意外、失明、声音嘶哑、Horner综合征、缺血性周围神经病、缺血性下肢轻瘫等。
临床表现
３）呼吸系统：夹层破入胸腔引起胸腔积血可出现胸痛、呼吸困难、咳嗽、休克。
　４）消化系统：夹层影响腹部脏器供血时可引起相应脏器坏死，出现腹痛、便血；夹层压迫食管可引起吞咽困难、破入食管出现呕血。
　５）泌尿系统：累及肾动脉可出现腰痛、血尿、严重高血压和急性肾功能衰竭等。
实验室检查
RBC及Hb可降低（假腔过大）；
蛋白尿、管型及红细胞，肾功能改变；
乳酸脱氢酶及胆红素可增高（溶血）；
尿淀粉酶可增高（胰头出血时）；
心肌酶谱可增高（冠状动脉受累）
特殊检查
EKG：动态，注意累及心包和冠脉
胸片：主动脉阴影进行性增宽，“钙征”
UCG：升主动脉扩张＞42mm，壁分裂成
二层，可见真假二腔及撕裂的内膜
CT及MRI：
血管造影：注意多投照位造影
诊 断
临床表现：突发剧烈持续撕裂样胸痛向背部放射且具备下述一种或几种表现者：1）突发主动脉关闭不全；2）突发神经系统障碍或急腹症并有血管阻塞表现；3）主动脉及其大分支突然出现血管杂音，外周动脉搏动不对称、减弱或消失。
早期确诊
急诊256 CTA+肺部CT
ECG、X-ray、 NT-proBNP、床边UCG、心肌损伤标记物、血常规、淀粉酶等
请示二线急会诊
急性胸痛的鉴别诊断
主动脉夹层
急性冠脉综合症
肺栓塞
气胸
急性胆囊炎
急性胰腺炎
规范诊断
Debakey分型
Standfond分型
例：主动脉夹层（Debakey Ⅲ型）
处理
有创血压监测
中心静脉压力测定（右侧）
镇静、止痛
心率、血压的严格控制
手术环节
手术通知单的填写：手术时间、术者、造影剂名称、传染病情况
麻醉科会诊：书写规范、项目齐全、时间
外科会诊
术前准备（心肺功能评价，血液常规、生化检查等）
预防性抗生素的应用
术后管理
血压、心率
呼吸机的脱机
镇静药物的应用
营养支持
防止感染（呼吸道、手术切口）
并发症防治
神经系统：脑梗、截瘫
消化系统：肠系膜上、下动脉栓塞
泌尿系统：肾动脉栓塞
发热
内瘘
诊 断
检查结果：
1）胸片示主动脉阴影进行性增宽；
2）超声检查示：主动脉壁分裂成两层，主动脉增宽，或见漂动的撕裂内膜；
3）CT或MRI造影示真假腔
4）主动脉造影显示破口和真假腔。
鉴别诊断
急性心肌梗死：
1）疼痛的发生不如夹层突然，逐渐加重，疼痛部位较固定；
2）心电图的动态变化；
3）心肌酶谱的动态变化；
4）胸片无主动脉阴影的进行性增宽；
5）CT、冠脉+主动脉造影可明确诊断。
鉴别诊断
急性肺栓塞：