生育服务证登记表
证号: 发证日期: 年月日
男方基本情况
女方基本情况
姓名
出生年月
姓名
出生年月
身份证号
身份证号
婚姻状况
初婚□
再婚□
联系电话
婚姻状况
初婚□
再婚□
联系电话
工作单位
工作单位
户籍地
户籍地
现居住地
现居住地
结婚登记时间
家庭住址
行政区划(填写到村级):
详址(小区/楼栋/门牌号):
承诺
我们夫妻双方符合生育第一个子女政策,现无子女(含未收养子女),提供的相关信息和资料真实有效。如有不符,愿承担法律责任。
男方签名: 女方签名:
代办人签名: 代办人联系电话:
代办人身份证号:
年月日
村(居)委会初审意见
提示:申请人向村(居)委会提出申请的填写此栏,通过其它途径提出申请的不填写此栏。
初审意见:
(公章)
经办人:
年月日
受理申请乡镇(街道)计生机构审核意见
审核意见:
(公章)
经办人:
年月日
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