危险化学品经营许可证换证申请表.doc

危险化学品经营许可证换证申请表
危险化学品经营许可证
（甲种证）换证申请表
申请单位
经 办 人
危险化学品经营许可证换证申请表
危险化学品经营许可证
（甲种证）换证申请表
申请单位
经 办 人
填表日期
发证机关：
企业名称
 
注册地址
 
联系电话
传 真
邮政编码
 
企业网址
电子信箱
企业类型
非法人类别
分公司□　　　　子公司□ 办事处□
特别类别
个体工商户□ 　 零售商店（场）□
经济性质
全民所有制□ 　 集体所有制□ 　 私有制□
主管单位
 
登记机关
 
法定代表人
安全负责人
 包首先
职工人数
技术管
理人数
安全管
理人数
注册资本
固定资产
上年销售额
经营场所
地 址
产 权
自有□ 租赁□ 承包□
储存设施
地 址
建筑结构
储存能力
 
产 权
自有□ 租赁□ 承包□
申请经营
危险化学
品范围
剧毒化学品 
其他危险
化学品
成品油
液化气
经营方式
批发□　　零售□　　化工企业外设销售网点□
主要管
理制度
主要消防
安全设施
工、器具
配备情况
名称
型号、规格
数量
状况
备注
水平式泡沫产生器
消防水炮
消防泡沫炮
消防水罐
干粉灭火器
主要专业
人员及保
管、验收、
养护人员
情　　况
姓名
性别
年龄
专业
何时何校、系（班）毕业
从事危险品
工作年限
技术职称
或职务
填表人
签　名
主管人
员签名
法定代表
人签名
（单位公章）
申请经营危险化学品品名
剧　　毒　　化　　学　　品
编号
品　　名
编号
品名
编号
品名
其　它　危　险　化　学　品
易　制　毒　化　学　品
成　　　　品　　　　油
运