减肥顾客登记表.doc

减肥顾客登记表
姓 名
性 别
年 龄
职 业
地 址
联系电话
接受治疗时间
减 肥 前 身 体 相 关 数 据 表
身 高cm
胃 围cm
腰 围cm
臀 围cm
脂肪含量%
B减肥顾客登记表
姓 名
性 别
年 龄
职 业
地 址
联系电话
接受治疗时间
减 肥 前 身 体 相 关 数 据 表
身 高cm
胃 围cm
腰 围cm
臀 围cm
脂肪含量%
BMI
基础代谢率
体 重kg
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
减 肥 前 肥 胖 原 因 咨 询 表
咨 询 内 容
重点部位
饮 食 情 况
早: 午: 晚:
睡 眠 情 况
□良 好 □一 般 □较 差
精 神 状 况
□良 好 □一 般 □较 差
饮 食 结 构
甜食、零食、米饭、面食、蔬菜、水果、肉类、海鲜、饮料、啤酒
月 经 情 况
□正 常 □不正常 □特殊：
排 便 情 况
□便 秘 □正 常 □稀 便
遗 传 因 素
□双 亲 □单 亲 □没 有
肥胖发生时间
□小朋友期 □青春期 □产后期 □中年期
肥胖形成状况
□长年积累 □短期积累
肺 腑 器 官
病 史 情 况
胃 肠 肝 脾 肾 心脏 内分泌 妇科
与否接受过减肥
□正在接受 □半年接受过 □一年前接受过 □其他：
用 过 何 种
减 肥 方 式
□药 物 □仪 器 □针 灸 □运 动 □其他方式：
美体师
意 见
肥
胖
类
型
减
肥
方
法
肥胖因素
及肥胖史：
减 肥 后 身 体 相 关 数 据 表
身高
胃 围
腰 围
臀 围
脂肪量
BMI
基础代谢率
体重
左大腿
右大腿
左大臂
右大臂
重点部位
其他
美体师： 美体建议:
减 肥 期 间 体 重 变 化 表 及 自 检
日期
体重