新委托书.doc

曲阜市建筑工程质量检测站
产品（材料）检查委托书
工程编号：一定要填写 委托日期： 年 月 日
委托单位
×××建筑公司
样品编号
托方书面确认。
，应在“检查项目”栏中予以注明。
5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。
曲阜市建筑工程质量检测站
产品（材料）检查委托书
工程编号：一定要填写 委托日期： 年 月 日
委托单位
×××建筑公司
样品编号
样品名称
一般混凝土用砂
样品数量
40kg
样品状态
粒状、正常
规格型号
中砂·天然砂
生产单位
根据实际填写
注册商标
/
工程名称
曲阜市××社区××号楼
见证人及电话
××
见证单位
×××××××监理公司
委托人
××
检查根据
JGJ52-
检查类别
见证取样
通讯地址
及电话
曲阜市孔孟新道沂河南1000米路西（小雪）

委托人
联系方式
手机号码
实验编号
检查项目、工程部位、制作日期及到期日期
一、.检查项目；

1
细度模数
JGJ52-
2
颗粒级配
JGJ52-
3
含泥量
JGJ52-
4
泥块含量
JGJ52-
5
堆积密度
JGJ52-
6
表观密度
JGJ52-

二、.工程部位； 根据实际部位具体填写
样品流向
检测一室、检测二室、检测三室
受理人
阐明 ，资料旳完整性和检查根据等内容填写清晰，检测站受理人予以受理。
，样品编号与报告编号相似。
，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
，应在“检查项目”栏中予以注明。
5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。
曲阜市建筑工程质量检测站
产品（材料）检查委托书
工程编号：一定要填写 委托日期： 年 月 日
委托单位
×××建筑公司
样品编号
样品名称
一般混凝土用石
样品数量
40kg
样品状态
粒状、正常
规格型号
根据实际粒径填写
生产单位
根据实际填写
注册商标
/
工程名称
曲阜市××社区××号楼
见证人及电话
××
见证单位
×××××××监理公司
委托人
××
检查根据
JGJ52-
检查类别
见证取样
通讯地址
曲阜市孔孟新道沂河南1000米路西（小雪）
委托人
手机号码
及电话

联系方式
实验编号
检查项目、工程部位、制作日期及到期日期
一、检查项目；
1
颗粒级配
JGJ52-
2
含泥量
JGJ52-
3
泥块含量
JGJ52-
4
堆积密度
JGJ52-
5
表观密度
JGJ52-
二、工程部位； 根据实际部位具体填写
样品流向
检测一室、检测二室、检测三室
受理人
阐明 ，资料旳完整性和检查根据等内容填写清晰，检测站受理人予以受理。
，样品编号与报告编号相似。
，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
，应在“检查项目”栏中予以注明。
5、见证单位无见证人签字，检测站不予受理。
曲阜市建筑工程质量检测站
产品（材料）检查委托书
工程编号：一定要填写 委托日期： 年 月 日
委托单位
×××建筑公司
样品编号
样品名称
土工
样品数量
1皮/×点
样品状态
粉状、潮湿，正常
规格型号
环刀法 200cm3
生产单位
××××××
注册商标
/
工程名称
曲阜市××社区××号楼
鉴证人及电话
××
鉴证单位
×××××××监理公司
委托人
××
检查根据
GB/T50123-1999
检查类别
见证取样
通讯地址
及电话
曲阜市孔孟新道沂河南1000米路西（小雪）

委托人
联系方式
手机号码
实验编号
检查项目、工程部位、制作日期及到期日期
一、检查项目；
1
含水率
GB/T50123-1999
2