冠心病病历模板.doc

冠心病病历模板
冠心病病历模板
冠心病病历模板
主诉:中断心前区疼痛3天
现病史:3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压迫性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有中断发生，伴冠心病病历模板
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主诉:中断心前区疼痛3天
现病史:3小时前患者于活动时，出现心前区疼痛，呈压迫性疼痛，持续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有中断发生，伴
心慌，于歇息后或含服药物后症状有所减少，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，无视物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠心病”收住入院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，xx可，体重无显然减少。
既往xx:有冠心病xx10年余，双侧关节炎病xx8年，结肠炎病xx5年，
无糖尿病，否定肝炎、结核等传染病xx。无手术外伤xx，无药物食物过敏xx，无输血及献血xx，预防接种随当地进行，于系统回首未见异样。
个人xx:生于祖籍，无外地长久居住xx，无疫水疫源地接触xx，无放射性物质长久接触xx，无烟酒等不良喜好。
婚育xx：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系xx，无近亲成婚xx，育2儿3女，均体健。
家族xx:父亲母亲已故（死因不详），1xx2弟均体健，否定家族中有遗传及传染
病xx。
中医xx切诊：双目有神，颜面暗红，xx流畅，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。
体格检查
T:℃P：80次/分R：18次/分BP:120/80mmHg
发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，xx合作。xx，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼
睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射xx，眼震
-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异样分泌物。口唇无紫
绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵挡压痛，无颈静脉怒xx，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻
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及干湿性啰音。心前区无隆起，未触及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩
大，心率80次/分，xx齐，A2>P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平展，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，左下腹部稍压痛。腹部无移动
性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动疼痛，双下
肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
协助检查
心电图（2014-03-14）
1、xxxx
2、不完全性右束支阻滞
3、心肌损害
入院诊断
中医诊断：胸痹气阴两虚症
诊断：冠心病
2014-03-14-10:0