冠心病病历模板.doc

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姓名:
性别:
年龄:
籍贯:
职业:
婚姻:
民族:汉族
住院日期:2014-03-14
家庭地址:
病史采集日期:2014-03-14
联系人:
与患者关系:
病史诉述者:
联系人电话:-
联系人地址:同上
可靠程度:可靠
主诉:中止心前区难过3天
现病史:3小时前患者于活动时,出现心前区难过,呈压迫性难过,连续5分钟,无放射,无大汗淋漓,含服速效救心丸后有所好转,后有中止发生,伴心慌,于休息后或含服药物后症状有所减少,活动后加重,无恶心及呕吐,无大汗淋漓,无发热及盗汗,无晕厥,无咳
嗽及咳痰,忽略物旋转,为求诊治遂来我院,门诊以“冠芥蒂”收住住院,发病以来,神志清,精神差,饮食睡眠差,xx可,体重无明显减少。
既往xx:有冠芥蒂xx10年余,两侧关节炎病xx8年,结肠炎
xx5年,无糖尿病,否认肝炎、结核等传生病xx。无手术外伤xx,无药物食品过敏xx,无输血及献血xx,预防接种随当地进行,于系统回顾未见异常。
个人xx:生于原籍,无外处长远居住xx,无疫水疫源地接触xx,无放射性物质长远接触xx,无烟酒等不良爱好。
婚育xx:适龄婚配,爱人已故,夫妻关系xx,无近亲结婚xx,育2儿3女,均体健。
冠芥蒂病历模板
家族xx:父亲母亲已故(死因不详),1xx2弟均体健,否认家族中有遗传及传生病xx。
中医xx切诊:双目有神,颜面暗红,xx流利,听力下降,无龟背鸡胸,舌质淡红,苔薄白,脉细缓。
体格检查
T:℃P:80次/分R:18次/分BP:120/80mmHg
发育正常,营养中等,扶入病房,自主体位,xx合作。xx,精神差,全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点,全身浅表淋奉迎无肿大。头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径约3mm对光反射xx,眼震(-),眼球无突出,双眼球运动自如。耳鼻无畸形,无异常分泌物。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。
颈软,无抵抗压痛,无颈静脉怒xx,肝颈静脉回流征(-),气管居
中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两侧呼吸运动度一致,触诊语
颤对称,无胸膜摩擦感,叩诊两肺均呈清音,双肺呼吸音清,未闻及
干湿性啰音。心前区无隆起,未波及震颤,无抬举性搏动,心浊音界
无扩大,心率80次/分,xx齐,A2>P2,心尖部可闻及sm3/6级吹风
样杂音。腹平坦,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未波及,左下
腹部稍压痛。腹部无搬动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音
4次/分,肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,生理波折存在,无压痛
冠芥蒂病历模板
及叩击痛。四肢无畸形,关节活动难过,双下肢无水肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查
心电图(2014-03-14):1、xxxx2、不完好性右束支阻滞3、
心肌伤害
住院诊疗
中医诊疗:胸痹气阴两虚症
诊疗:冠芥蒂
2014-03-14-10:00首次病程记录
冠芥蒂病历模板
患者人,丧偶,务农,汉族,以“中止心前区难过3天“为主诉,于今日10:00扶入病房。
一、病例解析
。
。
既往xx有冠芥蒂xx10年余,两侧关节炎病xx8年,结肠炎病
xx5年,无糖尿病,否认肝炎、结核等传生病xx。无手术外伤xx,
无药物食品过敏xx,无输血及献血xx,预防接种随当地进行,于系
统回顾未见异常。
:T:℃P:80次/分R:18次/分BP:120/80mmHg
发育正常,营养中等,扶入病房,自主体位,xx合作。xx,精
神差,全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点,全身浅表淋奉迎无肿大。
头颅无畸形,双眼睑无浮肿,巩膜无黄染,两侧瞳孔等大等圆,直径
3mm对光反射xx,眼震(-),眼球无突出,双眼球运动自如。耳鼻无畸形,无异常分泌物。口唇无紫绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,无抵抗压痛,无颈静脉怒xx,肝颈静脉回流征(-),气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形,两侧呼吸运动度一致,触诊语颤对称,无胸膜摩擦感,叩诊两肺均呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,未波及震颤,无抬举性搏动,心浊音界
冠芥蒂病历模板
无扩大,心率80次/分,xx齐,A2>P2,心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未波及,左下腹
部稍压痛。腹部无搬动性浊音,两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4
/分,肛门外生殖器未查。脊柱无畸形,生理波折存在,无压痛及
叩击痛。四肢无畸形,关节活动难过,双下肢无水肿。神经系统检查:生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查心电图:、心肌
伤害
二、初步诊疗及诊疗依据
中医诊疗:胸痹气阴两虚症
诊疗:冠芥蒂
中医辨病辩证依据:患者病程日久,心气不足,阴血亏虚,血行瘀滞,不能够濡养,推动心脉,而病发气阴两虚之胸痹。
诊疗依据:患者既往有冠芥蒂xx4年,患者以“中止心前区难过3天”为主诉住院,查心电图:.
心肌伤害
三、鉴别诊疗
冠芥蒂病历模板
中医鉴别诊疗:中医本病与胃脘痛相鉴别,胃脘痛与饮食相关,以胀痛为主,连续时间长,常伴有恶心呕吐等症状,而本病病人为心前区愁闷且向xx放射,连续时间短,且无胃部症状,故可相鉴别。
鉴别诊疗:本病与辅助检查相结合能够确诊,四、病例解析B型
五、
恩赐强心、利尿、扩大血管药物应用。
恩赐心电监护等营养对症治疗。
:益气养阴,活血通络。
味子

党参12g

15gxx12g

黄芪15g
当归15g

炙甘草

10g

肉桂9gxx15g

xx12g

五
用法:日一付,水煎服。