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刘晓红
肝性脑病的诊疗现状
hepatic encephalopathy
指由于肝功能衰竭引起的中枢神经系统功能紊乱。
特点： a)有严峻肝病 b)多数可逆
病因：
遗传性尿素循环异样，
急性或慢性肝病
刘晓红
肝性脑病的诊疗现状
hepatic encephalopathy
指由于肝功能衰竭引起的中枢神经系统功能紊乱。
特点： a)有严峻肝病 b)多数可逆
病因：
遗传性尿素循环异样，
急性或慢性肝病，
自发性或医源性门体分流（包括TIPS-transjugular intraheptic portosystemic shunt）。
一、HE的分型和分期
临床分型：HE表现有:智力下降、人格错乱、意识变更、和神经肌肉功能不良。
急性肝性脑病（acute encephalopathy）：
慢性复发性肝性脑病（chronic recurrent encephalopathy）：反复发作而无明显诱因。
慢性持续性肝性脑病（chronic persistent encephalopathy）：有中枢神经系统不行逆的损害，如：痴呆、痉挛性瘫痪、小脑退行性病变、锥体外系运动障碍等。
亚临床型肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy）：
SHE
指肝病者临床表现、常规的精神和神经功能检查正常，但有智力检测和脑诱发电位的异样。SHE发生率高，在肝硬化患者中的发生率约30-84%。
临床意义：
1）可能是HE的初始阶段
2）对日常生活有影响
SHE的检测手段及其诊断
1 、脑诱发电位: 脑干听觉诱发电位
脑干视觉诱发电位
体感诱发电位
2 、特殊智力检测:
数字连接试验(Number Connection Test)
图画连接
数字符号试验(Digit Symbol Test)
搭积木试验
诊断:尚无统一的标准,一般将智力试验及脑诱发电位一项
以上异样者诊断为SHE.
肝性脑病的分期（0-4）
HE的治疗依据及原则
HE是困难的代谢紊乱，影响脑的局部，尚未发觉引起HE的单一介质，HE可能是几种介质相互作用的结果
（一）、胃肠道
（二）、肝
（三）、血脑屏障
（四）、脑
三. 治疗
约半数慢性肝病引起的HE患者可自行复原，多数患者内科治疗后复原，所以药物的疗效难以推断，在视察一种新药的疗效时须要较大数量的患者群才有意义。下表总结了双盲比照试验治疗HE的疗效。
特殊类型的肝性脑病的治疗
暴发性肝功能衰竭引起的急性脑病：
须要除外影响精神状态的可能因素，如：低血糖、安眠药、颅内出血。
对HE 3-4级患者，
*保持气道通畅（fentanyl冷静，行选择性通气）
*防止颅内压增高，甘露醇、乙酰半胱氨酸，
epoprostenol
*低血糖是暴发性肝功能衰竭的严峻并发症，需血糖
监测 q4h，最佳治疗是肝移植。
特殊类型的肝性脑病的治疗
肝硬化引起的急性HE: 常有诱因，
（1）找寻去除诱因（2）热卡>1500kal/d, 蛋白质每日增加10-20g，可加支链氨基酸，（3）乳果糖或抗生素。
肝硬化引起的慢性HE:
（1）限制蛋白摄入，多进食植物蛋白，由于费用/效益比大，不常用支链氨基酸。（2）不吸取二糖，（3）抗生素用于二糖效果差者。
SHE:
不吸取二糖可中等程度改善智力测试结果，植物蛋白、支链氨基酸、flumazenil均有部分疗效，然而尚无举荐方案。
特殊类型的肝性脑病的治疗
难治性HE:
多数HE对去除诱因治疗反应良好，反复发作或尽管去除诱因症状仍不缓解称为problematic encephalopathy
doppler超声检查有无较大的自发性门体分流，可以 用血管栓塞治疗。
在TIPS后的难治性HE可去除支架、外科或经肝栓塞
结肠切除或结肠短路：外科削减肠道产氨。
肝移植。治疗肝功能衰竭终末期，也用于少数严峻难治性HE, 包括痴呆、痉挛性瘫痪、小脑退行性病变和锥体外系病变患者。
肝性脑病
总之，HE是困难的代谢紊乱，影响脑的局部，尚未发觉引起HE的单