全科医生签约服务协议书.docx

编号：
全科医生（乡村医生）签约服务协议书
甲方：XX区XX社区卫生服务中心 全科服务团队
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话： 手机：
住址：海沧区 村（居） 小组（社） 号
全科服务团队：负责人： 联系电话：
其他编号：
全科医生（乡村医生）签约服务协议书
甲方：XX区XX社区卫生服务中心 全科服务团队
乙方（家庭成员代表）：
家庭电话： 手机：
住址：海沧区 村（居） 小组（社） 号
全科服务团队：负责人： 联系电话：
其他成员：
甲、乙双方共同确定： 代表全科服务团队为乙方的家庭医生式服务
第一责任人（家庭签约医生）。
签约医生： 联系电话：
乙方：
身份证号
服务项目:
成员1:
身份证号
服务项目:
成员2：
身份证号
服务项目:
成员3：
身份证号
服务项目:
成员4：
身份证号
服务项目:
成员5：
身份证号
服务项目:
成员6：
身份证号
服务项目:
乙方自愿邀请甲方在 年 月至 年—月为其家庭健康服务医生。甲
乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、 甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的项目上，向乙方 及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项目）。
二、 乙方及其家庭成员自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况及变化情况首先及 时告知甲方，积极配合甲方的服务。
三、 以上服务为基本服务项目，涉及基本公共卫生服务内容不收取费用。协议双方可 通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。
期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
解约时间：
解约原因：
甲方（盖章）：
甲方确认：
乙方（盖章）
乙方确认：
年月日
附页：
服务项目
签约居民可享受国家、省、市、县规定开展的基本医疗和基本公共卫生服务，主要包 括：
1、基本医疗服务
、一般常见病、多发病诊疗、护理和诊断明确的慢性病、医保部门规定病种治疗；
、提供预约诊疗和双向转诊服务；
、康复医疗服务；
、中医药特色服务；
2、免费提供基本公共卫生服务
、居民健康档案：服务对象为辖区内常住居民。
、健康教育：服务对象为辖区内居民。
、0~6 岁儿童健康管理：辖区内的所有 0~6 岁儿童。
、孕产妇健康管理