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关注药物性狼疮
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【纲要】药物性狼疮是一种狼疮样疾病，现已普遍认为它是药物治疗的副作用之一。自1945年报道磺胺嘧啶诱发DIL后，至今已发现80多种药物可惹起狼疮样疾病，或加重业已存在的显示氟伐他汀、洛伐他汀和瑞舒伐他汀均可惹起DIL，此外还包括肺炎、急性呼吸窘况综合征和皮肤受累［20］。发病体制DIL的发病体制不明，可能与所用药物、遗传因素和免疫异样等多种因素有关。DIL的发病体制与药物反响不同［21］，首先其缺乏药物特异的T细胞或抗体，且药物不直接影响自己靶抗原；其次，DIL的发生较普通药物起效慢好多；别的，即便机体预先接触过致狼疮药物，当机体自己免疫性恢复正常后，再次接触致狼疮药物将不会因免疫记忆而发生免疫应答；最后，持续用药时间和药物剂量也不会影响DIL发生的可能性。当前就其发病体制主要有4种学说［21，22］。半抗原学说药物或其代谢产物与蛋白质联合后，对半抗原产生免疫应答；或因分子拟化或抗原加工而产生自己抗原，进而致使隐藏抗原的产生［23］。
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直接细胞毒性学说体外试考证实，致狼疮药物的某些活性代谢产物可直接经过非免疫介导过程惹起细胞凋亡［24，25］。但该过程还未能完全说明DIL的免疫紊乱。药物代谢产物也可减少机体对凋亡细胞的消除，进而致使机体失去对自己抗原的耐受能力。淋巴细胞活化学说研究显示，普鲁卡因酰胺和肼苯哒嗪可经自体同源抗原递呈细胞使大鼠脾细胞增殖反响增加，并促使抗体分泌细胞中B细胞的分化。将这类细胞栽种于大鼠体内可产生狼疮样症状［26］。中枢免疫耐受损坏狼疮大鼠模型证实，胸腺内注射致狼疮药物可致使抗染色质抗体持续产生。这些药物可影响机体形成对内源性自己抗原的免疫耐受，而这些内源性抗原往常经过主要组织相容性抗原递呈给胸腺细胞。因此，成熟T细胞在外周接触类自己抗原时可产生自发活化［27，28］。临床表现全身症状多半DIL患者可有发热和体重下降，口腔溃疡、脱发等现象均不如SLE
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常有。皮肤损害又称亚急性皮肤型红斑狼疮，典型表现为光照部位出现环形红斑。盘状狼疮、蝶形红斑及其他非特异性斑疹和斑丘疹亦可出现。肌肉关节症状发生率达80％，累及多个关节，呈对称散布，手小关节最易受累，其次为腕、肘关节，肩、膝、踝关节受累较少。肌痛常为弥散性，影响近端和远端肌群。长久服用普鲁卡因酰胺患者可仅有肌无力，而无DIL的其他表现。心肺损害胸膜炎和心包炎较常有，可有胸腔积液和心包积液。肺浸润和肺实质病变在普鲁卡因酰胺诱导的DIL中比肼苯哒嗪诱导的DIL多见，同时也比在SLE中多见。肾脏改变肾脏受累稀有［29］，可有轻度血尿或蛋白尿。在极少情况下可有显然肾功能受损。肾活检的病理改变与SLE无区别。局灶性、膜性和伴有或不伴有新月体形成的增殖性肾小球肾炎均可见到。其他稀有中枢神经系统受损，肝、脾、淋巴结肿大也少见。
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实验室检查DIL中血液异样表现较SLE少见，可有轻度贫血、白细胞减少，偶有血小板减少。普鲁卡因酰胺和甲基多巴等诱导的狼疮中可有Coomb’s试验阳性，但显然溶血少见。常有血沉增快和免疫球蛋白增高，稀有低补体血症。95％的病人出现血清ANA阳性，一般为均质型，DIL中的血清ANA主要针对组蛋白，但抗组蛋白抗体对DIL并非特异，50％～80％的SLE病人有抗组蛋白抗体，类风湿关节炎、Felty综合征、幼年类风湿关节炎和未分化结缔组织病中也可检到抗组蛋白抗体。但DIL中抗Sm抗体和抗dsDNA抗体多为阴性。诊疗和鉴识诊疗当前尚无特异性DIL诊疗标准，若既往无SLE病史，在服用某种药物过程中出现狼疮临床表现和血清学变化，停药后临床症状很快缓解，血清异样也迟缓好转者，则可诊疗为DIL。见表2。
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本病应从以下几方面与原发性SLE相鉴识：DIL拥有可逆性，患者在停药后，临床症状渐渐消失；DIL的临床症状较SLE轻，常以全身症状、关节炎、胸膜炎和心包炎为主，而无口腔溃疡、脱发、蝶形红斑或盘状红斑，肾脏和神经受累亦较少见，无显然血液学异样；DIL发病男女差别不显然；黑色人种DIL病例较少；DIL可有血清ANA、红斑狼疮细胞阳性，抗组蛋白抗体多半阳性，但抗Sm抗体和抗dsDNA抗体多为阴性，低补体血症少见；DIL一般起病突然，停用诱发药物后症状可消失，再次使用该药，症状又频频出现。
中医的认识
中医学虽无红斑狼疮、狼疮性肾炎以及DIL等病名，但根据其临床表现，散见于“阴阳毒”、“血风疮”等记录中，其内脏病变则又见于发热、水肿、虚损、血证、关格等各类病证中。多半医家认为，热毒