乳腺癌的手术治疗.ppt

乳腺癌的手术治疗
第一页，共四十五页。
乳腺癌手术发展史
乳腺癌原发灶的处理及指证
腋窝淋巴结处理及指证
乳腺癌术后重建术
第二页，共四十五页。
理论：原发灶—淋巴—血液
1894年Halsted 手术，即5岁
弥漫性细小钙化
多中心病灶
靠近乳头的肿瘤
BRCA1/2基因突变的患者
第十四页，共四十五页。
保留乳头或皮肤的乳房全切术
禁忌证：
肿块距离乳头乳晕复合体不超过1cm
从乳头乳晕复合体发出的区段钙化
肿块直径大于3cm
术中活检发现乳头乳晕复合体癌侵犯
第十五页，共四十五页。
原位癌的分类
小叶原位癌（LCIS）
导管原位癌（DCIS）
乳房Paget病
第十六页，共四十五页。
小叶原位癌（LCIS）
临床特点:通常隐匿存在，没有症状，多中心生长。双侧乳腺癌的风险接近均等。
治疗方法：观察、化学预防、预防性乳房切除（双侧）
多形性LCIS：完整切除病灶，切缘大于2mm
第十七页，共四十五页。
导管原位癌（DCIS）
大致与浸润性癌的适应证及禁忌症相同。
乳房全切的适应症：
多灶性、多中心病灶
弥漫性微小钙化
多次手术后切缘阳性
保留乳头的乳房全切适应症：病变位于周围区且病变范围较小的患者。
切缘阴性：＞3mm（2mm？）
第十八页，共四十五页。
Paget病
标准治疗：乳房全切术
第十九页，共四十五页。
Paget病
保乳+放疗？
第二十页，共四十五页。
前哨淋巴结活检术（SLNB）
腋窝淋巴结清扫术（ALNB）
第二十一页，共四十五页。
前哨淋巴结活检术（SLNB）
方式：
以蓝色染料作为示踪剂
以放射性核素作为示踪剂
第二十二页，共四十五页。
第二十三页，共四十五页。
第二十四页，共四十五页。
第二十五页，共四十五页。
SLNB指证
适应证：临床早期浸润性乳腺癌（T1、T2）、临床腋淋巴结阴性、单发肿瘤，以上同时具备。
绝对禁忌证：组织学或细胞学已证实腋淋巴结阳性、对示踪迹（蓝染料和硫胶体）过敏和炎性乳腺癌。
相对禁忌证：T3肿瘤、患者乳腺或腋已接受过手术或放疗、多中心或多灶性肿瘤、妊娠期乳腺癌
第二十六页，共四十五页。
处理
SLNB阴性：不必行腋窝淋巴结清扫术
SLNB阳性：行腋窝淋巴结清扫术（标准治疗）
第二十七页，共四十五页。
腋窝淋巴结清扫术（ALNB）
第二十八页，共四十五页。
ALNB并发症
淋巴水肿
感觉损伤
肩部活动范围受限
感染
。。。
第二十九页，共四十五页。
第三十页，共四十五页。
腋窝淋巴结分组
I水平：胸小肌外侧
II水平：胸小肌下方
III水平：胸小肌内侧
第三十一页，共四十五页。
乳腺癌手术方式组合
乳房单纯切除+前哨淋巴结活检
乳房单纯切除+腋窝淋巴结清扫术（乳腺癌改良根治术）
乳腺癌保乳术+前哨淋巴结活检
乳腺癌保乳术+腋窝淋巴结清扫术
第三十二页，共四十五页。
乳腺癌手术发展史
乳腺癌原发灶的处理及指证
腋窝淋巴结处理及指证
乳腺癌术后重建术
第三十三页，共四十五页。
乳房再造术：利用自体组织移植或乳房假体重建因患乳房疾病行乳房切除术后的胸壁畸形和乳房缺损。
第三十四页，共四十五页。
乳房假体植入
自体组织移植
腹部横行腹直肌肌皮瓣（TRAM）
扩大背阔肌肌皮瓣
第三十五页，共四十五页。
乳房再造时机
即刻重建
延时重建：传统——乳腺癌术后1-2年，无局部复发和远处转移者可进行乳房再造；目前——化疗结束后3个月
第三十六页，共四十五页。
假体植入手术方式
局部皮肤缺损：先行扩张器皮肤扩张后植入乳房假体
保留皮肤的乳腺癌根治术：直接植入假体
锁骨下组织缺损或不愿意接受组织扩张者：联合背阔肌肌皮瓣转移假体植入
第三十七页，共四十五页。
第三十八页，共四十五页。
并发症
血肿形成
假体周围包膜挛缩
皮瓣部分坏死导致假体外露
胸部接受过放疗或再造术后需要放疗的患者，慎重！！！
第三十九页，共四十五页。
TRAM皮瓣移植
第四十页，共四十五页。
扩大背阔肌皮瓣移植
第四十一页，共四十五页。
第四十二页，共四十五页。
乳房整形术
第四十三页，共四十五页。
预防性乳房切除术
第四十四页，共四十五页。
参考书目及文献
《乳腺癌临床诊治实用手册》
《乳腺病学》第四版
高金波 史雯嘉，乳腺癌外科手术发展史，《中华医史杂志》 2004年第34卷第3期,166-169页
A. Goldhirsch, E. P. Winer, A. S. Coates,, 'Personalizing the Treatment of