台州市环保局建设项目环保行政许可申请表
[ ]第 号
项目名称
建设单位 (盖章 )
单位地址
法人代表
项目立项文号
建设性质 新
建设地点
台州市环保局建设项目环保行政许可申请表
[ ]第 号
项目名称
建设单位 (盖章 )
单位地址
法人代表
项目立项文号
建设性质 新
建设地点
产品名称
生产经营
现状
现有污染源
达标情况
产品名称
项目负责人
负责人电话
职工人数 负责人手机
邮政编码
改 扩 投资(万元)
占地（亩）
工业企业 其它单位
批准产量 最高年产
(吨/年) 量(吨/年 )
工业项目 其它项目
产量（吨 劳动定员 年产值
/年） (人 ) (万元 )
拟建项目
规模
拟建项目主要
设备及工艺
原料及消耗量 (吨 /年)
能源及水资源消耗量 (吨 /年)
水
油
拟建项目主
电
气
要原料消耗
煤
汽
主要污染物
产生情况
项目周边情
况、敏感点、
废水排向
拟采取的污
染防治及清
洁生产措施
声明：
本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况而由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表签名（亲笔）
（注：委托签名须附委托书） 申请日期： 年 月 日
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