临海市环保局建设项目环保咨询申请表
[ ]第号
项目名称
建设单位(盖章)
项目负责人
单位地址
负责人电话
法人代表
职工人数
负责人手机
项目立项文号
邮政编码
建设性质
新
改
扩
投资(万元)
建设地点
占地(亩)
生产经营
现状
工业企业
其它单位
产品名称
批准产量(吨/年)
最高年产量(吨/年)
现有污染源
达标情况
拟建项目
规模
工业项目
其它项目
产品名称
产量(吨/年)
劳动定员(人)
年产值
(万元)
拟建项目主要设备及工艺
拟建项目主要原料消耗
原料及消耗量(吨/年)
能源及水资源消耗量(吨/年)
水
油
电
气
煤
汽
主要污染物产生情况
项目周边情况、敏感点、废水排向
拟采取的污染防治及清洁生产措施
声明:
本人郑重声明:本表所填报资料完全属实,如存在瞒报、假报等情
况而由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
项目法人代表签名(亲笔)
(注:委托签名须附委托书)申请日期: 年月日
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