抚恤金申请表
申请人姓
性别
籍贯
名
死亡人姓
性别
籍贯
名
服务
到职日期
部门
死亡日期
死亡
原因
请发金额
人民币
万
人
总
抚恤金申请表
申请人姓
性别
籍贯
名
死亡人姓
性别
籍贯
名
服务
到职日期
部门
死亡日期
死亡
原因
请发金额
人民币
万
人
总经理或
经
事
董事长
理
主
管
附注：应附缴全户户籍联本一份，死亡证明书一份及保证书
年纪与死者关系身份证号码
年纪年代日止
员工
称资
死亡原因与执有无
行公事的关系劳保
仟佰拾元正
申
部门主管请
人
保证人今保证先生（女士）等确系贵企业故先生之遗属依国家法例
之规定次序，拥有最优先资格，申领
贵企业发给
抚恤金
，若有不符情况，致使贵企业遭到损害时，保证人应立刻补偿
一切损失，
并抛弃先诉抗辩权。
丧葬费
此致
企业
保
证人
身份证字号
住
址
年
月
日
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