精心整理
药品不良反响/事件报告表
新的□严重□一般□医疗卫活力构□生产公司□经营公司
□个人□编码
单位名称：部门：电话：报告日期：年代日
患者姓名：
性别：
出生日期：
民族：
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药品不良反响/事件报告表
新的□严重□一般□医疗卫活力构□生产公司□经营公司
□个人□编码
单位名称：部门：电话：报告日期：年代日
患者姓名：
性别：
出生日期：
民族：
体重（㎏）
联系方式：
男□女□
年代日
家庭药品不良反响/事件：有□无□不详□
既往药品不良反响/事件情况：有□无□不详□
不良反响/事件
不良反响/事件发生时间：
病历号/门诊号
名称：
不良反响/事件过程描绘（包括症状、体征、临床查验等）及办理情况：
商品名称
通用名称（含剂型，监测期
生产厂家
批号
用法用量
用药起
用药原因
内品种用﹡注明）
止时间
思疑
药品
并用
药品
不良反响/事件的结果：治愈□好转□有后遗症□表现：死亡□直接死因：死亡时间：年代日
原患疾病：
对原患疾病的影响：不显然□病程延伸□病情加重□致使后遗症□表现：
国内有无近似不良反响(包括文件报道):有□无□不详□,外国有无近似不良反响(包括文件报道):有□无□不详□
报告人：肯定□很可能□可能□可能相关□待评论□无法评论□签名：
关系性评报告单位：肯定□很可能□可能□可能相关□待评论□无法评论□签名：
价省级药品不良反响监测机构：肯定□很可能□可能□可能相关□待评论□无法评论□签名：
国家药品不良反响监测机构：肯定□很可能□可能□可能相关□待评论□无法评论□签名：
报告人职业（医疗机构）：医生□药师□护士□报告人职务职称（公司）：报告人签名：
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