药品不良反应登记表格.docx

药品不良反应登记表格
药品不良反应登记表格
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药品不良反应登记表格
个人收集整理-ZQ
药品不良反响事件报告表
新地□严重□一般□医疗卫生机构 □生产企业 □经营企业 □个人□
编码
单位名称： 部门： 药品不良反应登记表格
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新地□严重□一般□医疗卫生机构 □生产企业 □经营企业 □个人□
编码
单位名称： 部门： ： 报告日期： 年
月 日文档来自于网络搜索
患者姓
出生日期：
民族：体重〔㎏〕
性别：
联系方式：
名：
年
月
男□女□
日
家庭药品不良反响事件：有
□既往药品不良反响事件情况：有
□无□
无□不详□
不详□
不良反响事件
不良反响事件发生时病历号门诊号
名称：
间：
不良反响事件过程描述〔包括病症、体征、临床检验等〕及处理情况：
通用名称〔含剂
商 品 名 生 产 批 用法用 用药起
型，监测期内品 用药原因
称 厂家 号 量 止时间
种用﹡注明〕
怀
疑
药
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品
并
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用
药
品
不良反响事件地结果： 治愈□好转□有后遗症□表现： 死亡□直接
死因： 死亡时间： 年 月 日
原患疾病：
对原患疾病地影响：不明显 □病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：
国内有无类似不良反响
(包括文献报道):有□无□不详□,国外有无类似不良
反响(包括文献报道):有□无□不详□
报告人：
肯定□很可能□可能□可能有关□待
评价□无法评价□签名：
报告