医疗锐器伤登记表.doc

医疗锐器伤登记表
姓名： 性别： 工龄：
工作科室：
联系电话：
受伤时间： 年 月 日 时 分 星期：
1、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：是□ 、 否□
注射时间：＜5 年□、 ＞5 年□、 ＞10 年□
2、工作类医疗锐器伤登记表
姓名： 性别： 工龄：
工作科室：
联系电话：
受伤时间： 年 月 日 时 分 星期：
1、被刺伤前是否接种过乙肝疫苗：是□ 、 否□
注射时间：＜5 年□、 ＞5 年□、 ＞10 年□
2、工作类别：
医生□、 技术员□、实习技术员□、 进修技术员□、 护士□、实习医生□、 进修医生□、 助产生□、 卫生、清洁工□、 实习护生□、 进修护士□、废弃物收集人员□、护理员□、 实习助产生□、进修助产生□、其他医务人员□
3、伤害发生的地点：
病房内（病人单位）□、配液中心□、 病房外（治疗室、护士站、走廊等）□、急诊室□、 中心治疗室□、 血液透析室□、 ICU（监护室）□、 辅助科室（放射科、超声科等）□、 手术室□、 临床实验室□、 产房□、 病理检查室□、 血库□、 供应室□、 社区□、 后勤服务（洗衣房、清洁班）□、门诊□、其它□
4、导致伤害的锐器物种类是：
注射器针头□、套管针□、缝合针□、剪刀□、玻璃□、头皮针输液器针头□、特殊穿刺 、 针灸针□、手巾钳□、套管针心/导管丝□、 检查探针□、手术刀□、血管钳□、其它□ 5、伤害的发生的原因：
自己□、 病人□、 家属□、 其他医务人员□
6、受伤者是锐器的最初使用者吗：是□ 、 否□
7、锐器最初是用什么目的：
各种以皮注射（肌肉、皮下、皮内注射 、 静脉输液□、 放置动脉或静脉导管□、 经肝素帽封管口、经输液器茂非氏壶加药□、 连接静脉输液管路□、 抽取动脉血□、 抽取静脉血□、缝合/剪断□、抽取足跟血/指血（测血糖等）□、冲洗伤口□、操作练习□、 抽取体液或组织标本（脑脊液、羊水、胸/腹水、病理标本等）□、不知道/没有合适选择□ 8、伤害的发生有无不正确操作：有□、 无□、 不知道□
9、是否被血污染的锐器物刺伤：是□、 否□、 不知道□
10、受伤前是否知道病人有无经血液传播的疾病：知道□、 不知道□
11、如果受伤与病人有关，病人有无以下疾病：
乙肝：有□、无□； 丙肝：有□、无□； 艾滋病：有□、无□
12、伤害发生的操作环节：
操作前准备：
拔针头时□、 安装针头时 □、 抽取药液时□、 套上针帽或安瓿□
操作中（治疗、检查、手术）:
经皮注射时□、 经拔针时□、 静脉加药时□、 换输液瓶时□、静脉封管时□、取活检时□、 输液结束拔针时□、 传递锐器时□、 检查时□、 治疗时□、手术中（缝合或切开时等 、 病人躁动时□、 将血标本注入试管时□、 配合医生或其他工作人员操作时□
操作后整理用物：
给针头重新套上针帽（单手套）□、 给针头重新套上针帽（双手套）□、
整理完毕的锐器物时□、
使用后分离针头与注射器□、
准备可重复使用的锐器物品□、 被不适当放置的锐器物处理时□