内江市医疗保险异地就医申请表.doc

内江市医疗保险异地就医申请表
出生 申请人 性别 单位 年月
异地居住原因
异地就 治医院
签章 签章 签章
医院 医院 医院
等级 等级 等级 异地医保
部门意见
异地医保部门签章
联系电话: 年 月 日内江市医疗保险异地就医申请表
出生 申请人 性别 单位 年月
异地居住原因
异地就 治医院
签章 签章 签章
医院 医院 医院
等级 等级 等级 异地医保
部门意见
异地医保部门签章
联系电话: 年 月 日 单位意见
签 章
年 月 日 内江市医
保局意见
年 月 日
此表生效后，如因病住院在48小时之内(节假日顺延)将入住医院、科室、床
号、病种电话告知医保局，电话:(0832)2025428，如不按规定申报者拒付该次住
院医疗费。住院终结后及时将正式医疗费发票、费用清单、出院证明(病情证明)、告知事项 住院病历复印件(病案首页、检查报告单、医嘱加盖公章)、医保证复印件、领款人
身份证复印件、由单位填报住院费用送审表(托管人员、个体不须填送审表)在医
保大厅办理报销，如上述资料不齐则不能办理住院医疗费报销。 备注 办理异地就医，报帐时间等详见下页
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表
二、到异地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂主证复印件到内江市医保局盖
章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、 企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延) 2、 军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(节
假日顺延)。
3、 特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。无单位人员的
特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(节假日不顺延)。