2020年(金融保险)深圳市社会医疗保险定点医疗机构申请书深圳市社会医疗保险.docx

（金融保险）深圳市社会医
疗保险定点医疗机构申请
书深圳市社会医疗保险
深圳市社会医疗保险
定点医疗机构申请书
数（含聘用）
总人数 高级职称 中级职称 初级职称
卫生 医生
技术 护士
人员 医技人员
构成 其他
合计
床位情况住院科室数

核定床位数

实际开放床位数
重点科室数
万元之上设备共计台元
设备情况50-100 万元设备共计台元
10-50 万元设备共计台元
万元以下设备共计台元科室设置及病床数
科室 负 责 联 系 电 科 室 人 床 位 床位收费标是准否是重点科
人 话 员 数 室及重点级别
大型医疗设备清单
设备名称 进货价格进 国 收费价格 备注
（万元） 口 产 （元）
科室负责人及正副主任医师名单
科室 职务 职称 联系电话 签名字样
科室医师编号及签名名单
科室 编号 职称 联系电话 签名字样
附表壹：分支机构情况
名称

地址

执业许
可证号

是否
已定点

医保
代码

负责人

联系电话
附表二：社康服务中心情况
名称

地址

执业许
可证号

是否
已定点

医保
代码

负责人

联系电话
附表三：医院、分支机构、社康服务中心上俩年度医疗业务
收支情况和服务量情况
医院（门诊部、社康服务中心）
年 年
业务总收入
总 门诊收入（万元）
体 住院收入（万元）
情 住院次均药费（元）
况 住院药费比例 %
门诊次均药费（元）
门诊药费比例 %
门急诊人次
门诊次均费用（元）
出院人次
住院次均费用（元）
平均住院天数
每仟门急诊住院人次
业务收入 (万元 )
医 门诊收入 (万元 )
疗 住院收入 (万元 )
保 住院次均药费（元）
险 住院药费比例 %
情 门诊次均药费（元）
况 门诊药费比例 %
门急诊人次
门诊次均费用（元）
出院人次
住院次均费用（元）
平均住院天数
每仟门急诊住院人次
目录外自费率 %
目录内自费率 %
非 业务收入 (万元 )
医 门诊收入 (万元 )
疗 住院收入 (万元 )
保 住院次均药费（元）
险 住院药费比例 %
情 门诊次均药费（元）
况 门诊药费比例 %
门急诊人次
门诊次均费用（元）
出院人次
住院次均费用（元）
平均住院天数
每仟门急诊住院人次