最新整理糜烂性胃炎病历模板说课讲解.pdf

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姓 名：*** 性 别：男
年 龄：72 岁
2017-05-09 10:00 首次病程记录
患者***， 岁 ，以“胃痛、胃胀，泛酸两月余，加重 3 天”为主诉入
院。患者两月前无明显诱因开始出现，剑突下偏左至肚脐上出现隐痛不适，每逢餐后
两小时开始疼痛，断续隐痛至下餐前缓解，且伴有腹胀，烧心，反酸，低热，食欲减
退。不伴有低热，盗汗。症状时轻时重。每逢受凉即发，反复发作，症状时轻时重，
曾到外院诊断为糜烂性胃胃炎，未予特殊治疗。自服奥美拉唑胶囊，症状稍有缓解。
近 3 天来因受凉患病，今为求进一步治疗，前来我院，门诊经查以“糜烂性胃胃炎”
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收入我科。 患者自发病以来神清，精神可，饮食差，眠差，大小便正常。体重无明显
减轻。查：℃ P80 分/次 R19 次/分 BP 130/80mmHg。发育正常，营养中等，
自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸
形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外
耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无
异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体
无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸
形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干、
湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心率 80 次/分音有力，节律整
齐，心脏听诊区未闻及病理性杂音。腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。
剑突下压痛（+），无反跳痛无腹肌紧张，墨菲征（-）麦氏点压痛（-），未触及明显包
块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。二阴未查脊柱生理弯曲存在，四肢无畸形，活动自
如 ， 生 理 反 射 存 在 ， 病 理 反 射 未 引 出 。 血 常 规 ： RBC:*1012/L,
WBC:*109/L,Hb:149g/L, PLT：283*109/L；碳十四呼气试验：陽性；腹部彩超示：
肝胆脾肾暂未见明显异常，颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢，心
电图示：心电轴轻中度左偏。初步诊断：糜烂性胃炎。诊断依据：1 根据主诉和现病
史；；；诊疗计划：患者入院后积极完善相关辅助
检查，治疗上给予抗炎、抑酸、护胃；营养支持以及对症治疗。
医师
2017-05-10 8：0