***省人民医院
病 历 查 阅 复 印 申 请 书
按照《医疗事故处理条列》的有关规定，复印病历需提供患者有效身份证明或委 托书/代理人有效身份证明。如您已带齐相关证件，请填写下表：
患者姓名：
身份证号：
***省人民医院
病 历 查 阅 复 印 申 请 书
按照《医疗事故处理条列》的有关规定，复印病历需提供患者有效身份证明或委 托书/代理人有效身份证明。如您已带齐相关证件，请填写下表：
患者姓名：
身份证号：
住院日期：
年
月
日至
年
月
日
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住院科室：
住院号：
病历资料内容（在需要的病历资料前大“√”）
、入院记录： □2、体温单：
、医嘱单： □4、化验单（检验报告）： 、医学影像检查资料： □6、手术及麻醉记录单： 、病理资料： □8、护理记录单： 、出院记录： □10、知情同意书 □：
我要求复印以上资料，并同意按照规定缴纳复印费用。
患者/法定监护人/委托代理人签名：
日期：
年
月
日
医务科意见：
批准人签名： 医务科签章：
日期：
年
月
日
备注：
实际复印病历资料
项，共计
页。
病历复印人签字：
日期：年
月
日
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