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工伤报告书呷告日期年月日总经理人事科系长班长
工伤发生时间
工伤人姓名
性别
年龄
TK: .
工伤报告书呷告日期年月日总经理人事科系长班长
工伤发生时间
工伤人姓名
性别
年龄
TKCM工龄
从事本工种时间
年月曰星期（）
时分（）季
1. 男
2. 女
工伤发生地点
所属部门
科
系
班
职工
其他
（）
岗位区分
工资级别__
_通勤种类_
A技能、特殊岗位
B事务、技术岗位
C管理、监督岗位
1白班
2倒班
3普通日加班
4休息日加班
现场确认者
姓名
使用机械
（工具）
名称、规格
尺寸（长X宽X
高）——
能率（转数、V、W、A、kg等）
—
工伤时从事作业名
工伤名称、工伤部位
1. 死亡
2. 休养治疗预计日
3. 工伤等级有无（）级
4. 不脱产医院治疗---日
（不包括在医务室治疗）
作业状态：、
治疗医院名
工伤发生情况
①在何处
简图
②进行何种作业时
③何种物品
④发生了何事
⑤怎样发生了工伤
原因及对策
区分
原因
对策
推进担当
完成预定日
培训
方法
部门领导（部长）意见
注：此报告书于工伤发生后由工伤者或所属单位领导立即填写，于三日内交由人事总务科保存。进行不脱产医院治疗1日以上的工伤务必申报。
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